Förhöjt JVP / CVP

förhöjt jugulärt venetryck/centralt venetryck

den fysiska undersökningen av förhöjt jugulärt venetryck (JVP) kan ge pivotal information till sängkliniken. Höjningsgraden återspeglar direkt det centrala venetrycket (CVP) eller det högra förmakstrycket, vilket i sin tur återspeglar potentiell lunghypertension och/eller förhöjt vänstersidigt fyllningstryck. Mindre vanliga subtiliteter inkluderar framträdande ventrikulära vågor (V-vågor) som reflekterar tricuspid regurgitation och canon atrial waves (a waves), som förekommer i inställningen av fullständigt hjärtblock och instanser av atriell systol mot en sluten tricuspidventil. Kärnan i framgångsrik tolkning av detta kritiska fysiska undersökningsfynd är att utveckla en korrekt och tillförlitlig metod och att kommunicera resultaten tydligt.

A. Vad är differentialdiagnosen för detta problem?

akut dekompenserad hjärtsvikt (ADHF), oavsett om den är reducerad eller bevarad vänster ventrikulär ejektionsfraktion, representerar det vanligaste elementet i differentialdiagnosen. De förhöjda högersidiga hjärttryck som är direkt ansvariga för detta resultat kan bero på höger och/eller vänster sida ADHF, som i sin tur har breda differentiella diagnoser. Andra mindre vanliga överväganden är konstriktiv perikardit, hjärttamponad, spänningspneumotorax och lunghypertension utan kliniska egenskaper vid vänster hjärtsvikt.

B. Beskriv ett diagnostiskt tillvägagångssätt / metod för patienten med detta problem.

den kliniska historien kan variera väsentligt hos patienter med detta fynd och i omfattningen av dess abnormitet. För ADHF är nyckeln att avgöra om det finns vänster hjärtsvikt, höger hjärtsvikt eller båda.

historisk information viktig vid diagnosen av detta problem.

historien bör fokusera på närvaro eller frånvaro av andnöd, ortopedi, paroxysmal nattlig andnöd och ödem. Tidsförloppet för dessa förändringar och svårighetsgrad måste noteras, eftersom terapier för ADHF är tätt kopplade till svårighetsgrad som bestäms av New York Heart Association (NYHA) funktionell klass. I avsaknad av dessa symtom bör funktioner i lungsjukdom eftersträvas, såsom hosta, yrkesmässig exponering och symtom på bindvävssjukdom.

fysiska Undersökningsmanövrar som sannolikt kommer att vara användbara för att diagnostisera orsaken till detta problem.

den absoluta nyckeln till att bedöma jugulärt venöst tryck är att ändra patientens position tills venösa pulsationer ses i nacken. Antingen inre eller yttre halsvener kan användas för inspektion, förutsatt att det finns den karakteristiska tvåkomponentvågen (A-och V-våg) för att säkerställa att ventiler eller andra obstruktiva skador inte finns. Om den exakta platsen för venen är ifrågasatt, låt patienten utföra Valsalva-manöveren, som i många fall kommer att uppsluka det jugulära venösa systemet och få dem att se.

korrekt belysning är viktigt, även om en ficklampa ofta inte är lika användbar som övergripande omgivande ljus – belysning från nära sängens huvud kommer att kasta skuggor ner i nacken och gör bedömningen enkel. Vissa patienter kan ha venösa pulsationer synliga endast när de är helt liggande, andra bara när de sitter upprätt. Graden av höjning av patienten är oväsentlig för själva mätningen men är oumbärlig för processen att se pulsationen för att utföra mätningen.

i vissa fall kan det vara svårt att skilja venös från arteriell pulsering. Genom att placera den ulna sidan av handen försiktigt mot nackens bas med tillräckligt tryck för att täppa till venerna, kommer detta att blockera venösa pulsationer och det som återstår kommer att vara arteriellt. Att släppa handen tillåter då venös pulsering att återupptas och undersökaren kan avgöra om det som var synligt verkligen var venöst. Om inte, måste patienten sannolikt flyttas upp eller ner. Återigen kan det vara mycket användbart att utföra Valsalva-manöveren vid denna tidpunkt: att se venerna engorge och stiga kommer att berätta för undersökaren att patienten behöver placeras lägre.

pulseringen bör variera med andning och släppa under inspiration. Mätningen utförs vid utgången. För att uppskatta CVP, bestäm det vertikala (i motsats till linjärt) avståndet mellan den jugulära venösa pulsationen och sternvinkeln och tillsätt 5 cm. ”Kardiologens konstant” är 5 cm – att avståndet mellan sternavinkeln och det högra atriumet förblir ungefär 5 cm och konstant genom patientpositionering från liggande till upprätt (även känd som Lewis-metoden). Summan av det vertikala avståndet plus 5 är CVP i centimeter vatten över atmosfärstrycket med denna metod. Normal CVP är 4-6 cm H2O. med denna metod har en uppskattad CVP >8 cm H2O ett positivt sannolikhetsförhållande på 9,7 för att detektera förhöjd CVP genom invasiv kateterisering och ett positivt sannolikhetsförhållande på 6.3 för att detektera reducerad lv-ejektionsfraktion mätt med transthoracisk ekokardiografi.

inte bara kan noggrann uppskattning av CVP hjälpa till vid diagnos, det kan vara oerhört användbart vid övervakningsterapi, till exempel som svar på diurese från dag till dag.

noggrann kommunikation av kliniska fynd vid sängen är avgörande för att undvika förvirring. Speciellt för patienter i vilka kropps habitus gör noggrann bedömning svår, uppmuntras undersökaren att kommunicera att jugulär venös distension var ”inapparent”, snarare än att ange att det var negativt eller inte närvarande.

laboratorie -, radiografiska och andra tester som sannolikt kommer att vara användbara för att diagnostisera orsaken till detta problem.

Transthoracic ekokardiografi kan på ett tillförlitligt sätt avgöra om hjärtdysfunktion är närvarande, och i så fall i vilken utsträckning. Vissa mycket överviktiga patienter eller de med dåliga ultraljudsfönster av andra skäl kan behöva flera gated acquisition (MUGA) – skanningar för att mer exakt bedöma vänster ventrikulär ejektionsfraktion.

om ekokardiogrammet antyder normal vänstersidig funktion, men förhöjda högersidiga tryck överensstämmer med lunghypertension, kan bröstavbildning och lungfunktionstester hjälpa till att avgöra om en primär lungprocess kan vara närvarande. Slutligen är polysomnografi guldstandardtestet för att diagnostisera obstruktiv sömnapnea.

hjärnnatriuretisk peptid (BNP)-nivåer (eller pro-N-terminala BNP-nivåer) kan användas för att styra eller utesluta hjärtsvikt, även om beroende på den specifika analysen kan vara förhöjd vid icke-hjärtförhållanden såsom lungemboli och svår obstruktiv lungsjukdom.

C. kriterier för diagnos av varje diagnos i metoden ovan.

det finns inga specifika kriterier för diagnos av hjärtsvikt, eftersom det är ett kliniskt syndrom av volymöverbelastning på grund av hjärt-och/eller lungsjukdom. Användbara konstruktioner är att överväga om det finns volymöverbelastning till vänster, höger eller båda, och om det finns en hjärtavvikelse, oavsett om det är systoliskt eller diastoliskt i naturen.

D. överutnyttjade eller ”bortkastade” diagnostiska tester i samband med utvärderingen av detta problem.

seriell mätning av BNP är osannolikt att vara av nettovärde. Engångsmätningar kan dock, särskilt om de är mycket förhöjda eller mycket låga, vara oerhört användbara vid differentialdiagnosen.

A. hantering av kliniskt Problem förhöjt jugulärt venetryck.

beror på den misstänkta etiologin för förhöjd CVP.

B. vanliga fallgropar och biverkningar av hanteringen av detta kliniska Problem.

patienter med signifikant pulmonell hypertoni tillsammans med vänstersidig hjärtsjukdom utgör en särskilt svår klinisk utmaning. Deras JVP kommer sannolikt alltid att vara förhöjd och kanske inte återspeglar förhöjda vänstersidiga fyllningstryck. Överdriven förspänningsreduktion hos dessa patienter kan leda till dålig hjärtutgång i höger kammare, dålig vänstersidig fyllning och systemisk hypoperfusion. Detta låga hjärtutgångstillstånd kan manifestera sig kliniskt som hypotoni, synkope och njursvikt.

IV. vad är bevisen?

Sapira, JD. ”Konsten och vetenskapen om Sängdiagnos”. 1990.

McGee, S.”Evidensbaserad Fysisk Diagnos”. 2012.

Vinayak, AG, Levitt, J, Gehlback, B. ”användbarhet av den externa jugularvenundersökningen vid detektering av förhöjt centralt venetryck hos kritiskt sjuka patienter”. Arch Praktikant Med. vol. 166. 2006. s. 2132-2137.

Wang, CS, FitzGerald, JM, Schulzer, M. ”Har denna dyspneiska patient på akutavdelningen kongestivt hjärtsvikt”. JAMA. vol. 294. 2005. s. 1944-1956.