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Discusión
Este estudio confirma la eficacia a largo plazo de la carpectomía en fila proximal para el tratamiento de afecciones degenerativas de la muñeca. Encontramos que se mantuvo un arco funcional de movimiento de muñeca medido por el arco de flexión / extensión y la desviación radial / cubital en todos los pacientes después de al menos 10 años de seguimiento.18,19
Hubo una disminución significativa en la fuerza de agarre, lo que sugiere que la PRC puede ser más adecuada para pacientes que no participan en trabajos manuales pesados, lo que también ha sido mencionado por investigadores anteriores.4,5 La función de las extremidades superiores medida por las puntuaciones DASH y PRWE se comparó favorablemente con las notificadas en el postoperatorio después de la artrodesis en las cuatro esquinas 20,21,22,lo que confirma que ambos procedimientos producen resultados funcionales subjetivamente equivalentes cuando el paciente los califica.23,24
Una proporción significativa de los fracasos se produjo en pacientes menores de 35 años que participaban en una ocupación activa. Esto probablemente se correlaciona con un aumento de la carga de la muñeca que conduce a un fallo temprano y una nueva operación, según lo sugerido por DiDonna et al.10 También se ha sugerido que los fracasos ocurren con más frecuencia en pacientes con enfermedad de Kienböck9; sin embargo, en esta revisión, los fracasos se distribuyeron uniformemente entre pacientes con diferentes patologías de muñeca, lo que sugiere que la enfermedad de Kienböck no predispone a la PRC al fracaso.
La importancia del desarrollo radiográfico de la artritis radiocapitada es un tema de debate y se ha encontrado que ocurre de manera uniforme durante el seguimiento a largo plazo.8,9,10,11,13 Sin embargo, la gravedad de la artritis radiocapitada aún no se ha relacionado directamente con resultados más precarios, dolor o función clínica.8,9,10,11,13,25,26 Aunque todos los artículos revisados en este estudio notificaron cambios radiográficos en la gran mayoría de los pacientes, solo una pequeña proporción de ellos requirió una nueva operación.
El estrechamiento progresivo y la artrosis de la articulación radiocapitada ocurren inevitablemente cuando la PRC cambia una articulación carpiana compleja a una articulación bisagra. Se encontró que el capitate tenía un radio de curvatura de solo el 64% de la fosa lunar en radiografías anteroposteriores y el 60% en radiografías laterales verdaderas.27 Otro estudio que utilizó imágenes por resonancia magnética de las superficies cartilaginosas reportó un radio de curvatura aún más bajo del capitate en comparación con la fosa lunaral de 37% en vista anteroposterior y 57% en vista lateral.28 Además, debido a que el amplio contacto entre escafoides, lunares y radios en una muñeca normal se comprime a una sola articulación radiocapitada después de la PRC, esto resulta en un aumento de la presión de contacto, que se encuentra en 3,8 veces la de la muñeca intacta dentro de un área de contacto disminuida del 21 al 26% de la de la muñeca intacta.29 Debido a la discrepancia en la forma de la fosa capitada y lunada, la capitada se traduce y gira en el radio.27,29 El movimiento traslacional del capitate en el radio puede disipar la carga en un punto de contacto específico, lo que resulta en evidencia radiológica de artritis.27,29
La mayoría de los fracasos de la RPC parecen ocurrir de forma temprana, en los primeros 2 a 3 años después de la cirugía, y son anteriores al desarrollo radiográfico de la artritis radiocapitada. Los factores inexplorados, que pueden explicar la tasa de fracaso temprano del 14% después de la PRC, pueden incluir una discrepancia en la forma de la fosa lunaral y la forma capitada. Yazaki et al30 describieron tres formas capitadas diferentes, un tipo plano (65%), un tipo esférico (22%) y un tipo en forma de V (14%). El tipo plano tenía una articulación lunada-capitada orientada en un plano radio-cubital y una articulación escafoide-capitada orientada en un plano proximal-distal; el tipo esférico tenía una articulación cóncava formada por articulaciones escafoides y lunares con un borde indistinto entre las facetas escafoides y lunares; el tipo en forma de V tenía facetas lunares y escafoides separadas que convergían con una cresta interfacética distinta en la región central del polo proximal del capitate. La importancia de la forma capitada y los patrones de carga a lo largo de la faceta lunaral todavía no está clara, pero puede contribuir a los fracasos clínicos tempranos o al tiempo de manifestación radiográfica de la artrosis radiocapitada en algunos pacientes, pero no en otros.
De los artículos analizados en esta revisión, el estudio de Ali et al8 tuvo el seguimiento más largo, pero el mayor subgrupo de pacientes con resultados insatisfactorios. En este estudio, los pacientes tuvieron un nivel mucho más alto de insatisfacción del paciente, disminución del rango de movimiento de la muñeca y disminución de la fuerza de agarre, así como un aumento de las puntuaciones de GUION y PRWE. La proporción de pacientes involucrados en trabajo manual fue la más alta de esta serie (76,5%), con la duración media de seguimiento más larga (19,8 años). Aunque las variaciones en la técnica quirúrgica, los protocolos de rehabilitación y las características de los pacientes pueden explicar parte de la variación en los resultados a largo plazo entre los diferentes estudios, este estudio sugiere que un alto número de pacientes no estaban satisfechos con su resultado quirúrgico debido al dolor continuo y la incapacidad para realizar las actividades diarias cuando se les siguió más de una década. Es posible que se necesiten más estudios durante períodos de seguimiento muy largos (más de 20 años) para determinar la durabilidad final de la RPC.
Por el contrario, los estudios de Liu12 y Lumsden13 no notificaron fracasos y una cohorte uniformemente satisfecha en el seguimiento a largo plazo. Los pacientes de esta serie tenían PRC por trauma o enfermedad de Kienböck en estadio II y estadio III de Lichtman. Esto sugiere que una selección cuidadosa de pacientes con enfermedad de Kienböck temprana o en el entorno de un trauma puede resultar en mejores resultados a largo plazo después de la RPC.
Hasta el momento, tenemos estudios de resultados limitados a largo plazo (> 10 años) que evalúan los resultados de otros procedimientos quirúrgicos comparables, como la fusión de cuatro esquinas o la artroplastia de muñeca. Sin embargo,los datos de estudios a corto plazo analizados en una revisión sistemática reciente que compara la PRC y la fusión en las cuatro esquinas 31, 32 sugieren que, mientras que la PRC tiene una mayor tasa de cambios osteoartríticos, la fusión en las cuatro esquinas tiene más complicaciones en general debido a la falta de unión, el pinzamiento dorsal y los problemas de hardware. No se ha encontrado que la RPC y la fusión en cuatro esquinas produzcan diferencias en los resultados subjetivos y objetivos o en la satisfacción del paciente.
Algunos autores han sugerido que los procedimientos adjuntos, como la interposición de la cápsula dorsal, la escisión capitada proximal, la estiloidectomía radial o la neurectomía del nervio interóseo posterior (PIN), mejoran los resultados después de la PRC.8,33 Solo el estudio de Ali et al8 encontró que la neurectomía de PIN adyuvante resultó en mejores puntajes de PRWE y DASH en comparación con aquellos pacientes que solo tenían PRC.
Esta revisión se vio limitada por el pequeño número de estudios con seguimiento a largo plazo identificados en la literatura, todos los cuales fueron series de casos retrospectivas. No hubo estudios que cumplieran los niveles de evidencia I o II con un seguimiento de 10 años. Por necesidad, esto disminuye el nivel de evidencia de esta revisión sistemática. Desafortunadamente, la literatura sobre los resultados de la PRC consiste en su mayor parte en series de casos retrospectivas que utilizan una variedad de sistemas de puntuación clínica, lo que dificulta la comparación entre estudios. Una respuesta definitiva con respecto a las mejores indicaciones para la RPC y su durabilidad a largo plazo requerirá más estudios prospectivos, estudios con un seguimiento más prolongado y más investigación científica básica sobre la morfología y la cinemática de la RPC posterior.
Parece que el PRC es un procedimiento más adecuado para personas mayores de 35 años de edad y que participan en actividades menos exigentes. Recomendamos que los pacientes seleccionados para la RPC cumplan estos criterios. La PRC conserva un rango funcional de movimiento de muñeca(en esta revisión sistemática, arco de flexión-extensión de 73.5 grados y desviación radial/ cubital de 31,5 grados) y puede conservar hasta el 68% de la fuerza de agarre. Las tasas de fracaso de este procedimiento son bajas, se presentan en forma temprana y se presentan en aproximadamente 14% de los pacientes. La neurectomía de PIN en el momento de la cirugía puede mejorar los resultados a largo plazo. Se debe aconsejar a todos los pacientes que la evidencia radiográfica de artrosis radiocapitada se desarrollará a los 10 años después de la cirugía, pero esto no se correlaciona necesariamente con el fracaso tardío.