Kohonneet JVP / CVP

kohonnut Jugulaarilaskimopaine/Keskuslaskimopaine

kohonneen jugulaarilaskimopaineen (JVP) fyysisessä tutkimuksessa saatu havainto voi antaa ratkaisevaa tietoa vuodeosastolääkärille. Kohoamisaste heijastaa suoraan keskuslaskimopainetta (CVP) tai oikeaa eteisen painetta, mikä puolestaan heijastaa mahdollista keuhkoverenpainetautia ja/tai kohonnutta vasemman puolen täyttöpainetta. Harvinaisempia hienouksia ovat näkyvästi kammion aallot (V aallot), mikä kolmiliuskainen pulauttelu ja canon eteisaallot (aallot), jotka esiintyvät asettaminen täydellinen sydän lohko ja tapauksissa eteisen systole vastaan suljettu kolmiliuskaläpän venttiili. Tämän kriittisen fyysisen tutkimuksen tuloksen onnistuneen tulkinnan ydin on täsmällisen ja luotettavan menetelmän kehittäminen ja löydösten selkeä ilmoittaminen.

A. mikä on tämän ongelman erotusdiagnoosi?

akuutti dekompensoitunut sydämen vajaatoiminta (Adhf), johon liittyy pienentynyt tai säilynyt vasemman kammion ejektiofraktio, on yleisin tekijä erotusdiagnostiikassa. Kohonneet oikeanpuoleiset sydänpaineet, jotka ovat suoraan vastuussa tästä löydöksestä, voivat johtua oikeanpuoleisesta ja / tai vasemmanpuoleisesta ADHF: stä, joilla puolestaan on laaja erotusdiagnoosi. Muita harvinaisempia seikkoja ovat kuristava perikardiitti, sydäntamponaatio, paineilmarinta ja keuhkoverenpainetauti ilman vasemman sydämen vajaatoiminnan kliinisiä piirteitä.

B. Kuvaile diagnostinen lähestymistapa / menetelmä potilaalle, jolla on tämä ongelma.

kliininen historia voi vaihdella huomattavasti potilailla, joilla tämä löydös esiintyy, ja sen poikkeavuuksien laajuudessa. For ADHF, the key is to determine whether there is left heart failure, right heart failure, or both.

tämän ongelman diagnosoinnissa tärkeää historiallista tietoa.

historian tulisi keskittyä hengenahdistuksen, ortopnean, puuskittaisen yöllisen hengenahdistuksen ja turvotuksen esiintymiseen tai puuttumiseen. The time course of these changes and severity must be noted, as therapies for ADHF are tiukkaan linked to severity as determined by New York Heart Association (NYHA) functional class. Jos näitä oireita ei ole, on tutkittava keuhkosairauden piirteitä, kuten yskää, työperäistä altistusta ja sidekudossairauden oireita.

fyysiset tutkimusmenetelmät, joista on todennäköisesti hyötyä ongelman syyn diagnosoinnissa.

ehdoton avain kaulalaskimopaineen arviointiin on potilaan asennon muuttaminen, kunnes niskassa nähdään laskimopulsseja. Tarkastuksessa voidaan käyttää joko sisä-tai ulkoista kaulalaskimoa, jos on olemassa tyypillinen kaksikomponenttiaalto (A-ja V-Aalto) venttiilien tai muiden obstruktiivisten vaurioiden välttämiseksi. Jos laskimon tarkka sijainti on kyseessä, pyydä potilasta suorittamaan Valsalva-manööveri, joka monissa tapauksissa nielaisee kaulalaskimot ja tuo ne näkyviin.

oikea valaistus on tärkeä, joskaan taskulampusta ei useinkaan ole yhtä paljon apua kuin yleisestä ympäristön valosta – sängyn pään läheltä tuleva Valaistus heittää varjot alas niskaan ja tekee arvioinnista yksinkertaista. Joillakin potilailla laskimopulsaatiot voivat näkyä vain täysin selällään, toisilla vain pystyasennossa istuessa. Potilaan korkeusaste on merkityksetön itse mittauksen kannalta, mutta se on välttämätön pulssin näkemiselle mittauksen suorittamiseksi.

joissakin tapauksissa voi olla vaikea erottaa laskimoita valtimoiden sykkimisestä. Asettamalla käden ulnar-puoli varovasti niskan tyveä vasten niin suurella paineella, että suonet tukkeutuvat, tämä estää laskimoiden sykkimisen ja jäljelle jäävä jää valtimoksi. Käden vapauttaminen mahdollistaa sitten laskimoiden sykkimisen uudelleen ja tutkija voi selvittää, oliko näkyvä todellakin laskimoinen. Jos näin ei ole, potilas on todennäköisesti sijoitettava uudelleen ylös tai alas. Jälleen Valsalva manööverin suorittaminen tässä vaiheessa voi olla erittäin hyödyllistä: seeing laskimot engorge ja nousta kertoo tutkijalle, että potilas on sijoitettava alemmaksi.

pulsaation tulee vaihdella hengityksen mukana ja hidastua inspiraation aikana. Mittaus suoritetaan päättymisajankohtana. CVP: n arvioimiseksi määritetään KAULALASKIMON pulsaation ja rintalastan kulman välinen pystysuora (lineaarisen sijasta) Etäisyys ja lisätään 5 cm. ”Kardiologin vakio” on 5 cm – että sterna-kulman ja oikean eteisen välinen etäisyys on noin 5 cm ja vakio koko potilaan asettumisen ajan makuuasennosta pystyyn (tunnetaan myös nimellä Lewis-menetelmä). Pystysuuntaisen etäisyyden summa plus 5 on CVP senttimetreinä ilmanpaineen yläpuolella tällä menetelmällä. Normaali CVP on 4-6 cm H2O. tällä menetelmällä arvioitu CVP >8 cm H2O: n positiivinen todennäköisyyssuhde on 9,7 kohonneen CVP: n havaitsemiseksi invasiivisella katetroinnilla ja positiivinen todennäköisyyssuhde 6.3 pienennetyn LV-ejektiofraktion havaitsemiseen transthorasic-kaikukardiografialla mitattuna.

CVP: n tarkka arviointi ei ainoastaan auta diagnosoinnissa, vaan siitä voi olla valtavasti hyötyä hoidon seurannassa, esimerkiksi diureesin hoidossa päivittäin.

potilaan kliinisistä löydöksistä on tärkeää tiedottaa huolellisesti, jotta vältetään sekavuus. Erityisesti potilaille, joilla kehon habitus tekee tarkan arvioinnin vaikeaksi, tutkijaa kannustetaan ilmoittamaan, että kaulalaskimon pullistuma oli ”inapparent”, sen sijaan, että todetaan, että on negatiivinen tai ei esiinny.

laboratorio -, röntgen-ja muut testit, joista on todennäköisesti hyötyä ongelman syyn diagnosoinnissa.

Transthorasiinen kaikukardiografia voi luotettavasti määrittää, onko sydämen toimintahäiriöitä ja jos on, missä määrin. Jotkut hyvin lihavia potilaita tai joilla on huono ultraääni ikkunat muista syistä voi tarvita useita aidatulla hankinta (MUGA) skannaa tarkemmin arvioida vasemman kammion ejektiofraktio.

jos sydämen ultraäänitutkimus viittaa normaaliin vasemman puolen toimintaan, mutta kohonneet oikean puolen paineet sopivat pulmonaalihypertensioon, rintakehän kuvantaminen ja keuhkojen toimintakokeet voivat auttaa määrittämään, onko kyseessä ensisijainen keuhkoprosessi. Lopuksi, polysomnography on kultakanta testi diagnosointiin uniapnean.

aivojen natriureettista peptiditasoa (BNP) (tai pro-N-terminaalista BNP-tasoa) voidaan käyttää sydämen vajaatoiminnan poissulkemiseen tai poissulkemiseen, vaikka spesifisestä määrityksestä riippuen se voi olla koholla muissa kuin sydäntaudeissa, kuten keuhkoemboliassa ja vaikeassa obstruktiivisessa keuhkosairaudessa.

C. kriteerit kunkin diagnoosin diagnosoimiseksi yllä olevalla menetelmällä.

sydämen vajaatoiminnan diagnosointiin ei ole erityisiä kriteerejä, koska kyseessä on sydän-ja/tai keuhkosairaudesta johtuva volyymin ylikuormituksen kliininen oireyhtymä. Hyödyllisiä konstruktioita ovat harkita, onko tilavuus ylikuormitus vasemmalla, oikealla tai molemmilla, ja jos on sydämen poikkeavuus, onko se systolinen tai diastolinen luonteeltaan.

D. Tämän ongelman arviointiin liittyvät liikaa käytetyt tai ”hukkaan heitetyt” diagnostiset testit.

BNP: n Sarjamittauksella ei todennäköisesti ole nettoarvoa. Kertamittaukset, kuitenkin, varsinkin jos erittäin korkea tai hyvin alhainen, voi olla valtavasti hyötyä erotusdiagnostiikassa.

A. kliinisen ongelman hoito kohonnut Kaulalaskimopaine.

riippuu kohonneen CVP: n epäillystä etiologiasta.

B. tämän kliinisen ongelman hoidon yleiset sudenkuopat ja sivuvaikutukset.

potilaat, joilla on merkittävä keuhkoverenpainetauti ja vasemman puolen sydänsairaus, ovat erityisen vaikeita kliinisiä haasteita. Niiden JVP on todennäköisesti aina koholla, eikä se välttämättä heijasta kohonneita vasemman puolen täyttöpaineita. Liiallinen esikuormituksen väheneminen näillä potilailla voi johtaa huonoon oikean kammion sydämen ulostuloon, huonoon vasemman puolen täyttymiseen ja systeemiseen hypoperfuusioon. Tämä alhainen sydämen lähtötila voi ilmetä kliinisesti hypotensiona, pyörtymisenä ja munuaisten vajaatoimintana.

IV. mitä todisteita on?

Sapira, JD. ”The Art and Science of Bedriage Diagnosis”). 1990.

McGee, S. ”Evidence-Based Physical Diagnosis”. 2012.

Vinayak, AG, Levitt, J, Gehlback, B. ”Usuality of the external jugular vein examination in detecting lieded central laskimopaine in critically ill patients”. Arch Harjoittelija Med. vol. 166. 2006. s. 2132-2137.

Wang, CS, FitzGerald, JM, Schulzer, M. Onko tällä päivystyspotilaalla kongestiivinen sydämen vajaatoiminta? JAMA. vol. 294. 2005. s. 1944-1956.