JVP / CVP élevée
Pression Veineuse Jugulaire élevée / Pression Veineuse centrale
La conclusion de l’examen physique d’une pression veineuse jugulaire élevée (JVP) peut fournir des informations essentielles au clinicien au chevet du patient. Le degré d’élévation reflète directement la pression veineuse centrale (CVP) ou la pression auriculaire droite, reflétant à son tour une hypertension pulmonaire potentielle et / ou des pressions de remplissage élevées du côté gauche. Les subtilités moins courantes comprennent les ondes ventriculaires proéminentes (ondes V) reflétant la régurgitation tricuspide et les ondes auriculaires canon (ondes A), qui se produisent dans le réglage du bloc cardiaque complet et des instances de systole auriculaire contre une valve tricuspide fermée. L’essentiel d’une interprétation réussie de cette conclusion critique de l’examen physique est de développer une méthode précise et fiable et de communiquer clairement les résultats.
A. Quel est le diagnostic différentiel pour ce problème?
L’insuffisance cardiaque décompensée aiguë (ADHF), qu’elle soit avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite ou préservée, représente l’élément le plus courant dans le diagnostic différentiel. Les pressions cardiaques élevées du côté droit qui sont directement responsables de cette découverte peuvent être dues à l’ADHF du côté droit et / ou gauche, qui à son tour présentent de larges diagnostics différentiels. D’autres considérations moins courantes sont la péricardite constrictive, la tamponnade cardiaque, le pneumothorax de tension et l’hypertension pulmonaire sans caractéristiques cliniques d’insuffisance cardiaque gauche.
D. Décrivez une approche / méthode diagnostique au patient avec ce problème.
Les antécédents cliniques peuvent varier considérablement chez les patients présentant cette découverte et dans l’étendue de son anomalie. Pour l’ADHF, la clé est de déterminer s’il existe une insuffisance cardiaque gauche, une insuffisance cardiaque droite ou les deux.
Informations historiques importantes dans le diagnostic de ce problème.
Les antécédents doivent se concentrer sur la présence ou l’absence de dyspnée, d’orthopnée, de dyspnée nocturne paroxystique et d’œdème. L’évolution temporelle de ces changements et de leur gravité doit être notée, car les thérapies pour l’ADHF sont étroitement liées à la gravité déterminée par la classe fonctionnelle de la New York Heart Association (NYHA). En l’absence de ces symptômes, les caractéristiques de la maladie pulmonaire doivent être poursuivies, telles que la toux, les expositions professionnelles et les symptômes de la maladie du tissu conjonctif.
Manœuvres d’examen physique susceptibles d’être utiles pour diagnostiquer la cause de ce problème.
La clé absolue pour évaluer la pression veineuse jugulaire est de changer la position du patient jusqu’à ce que des pulsations veineuses soient observées dans le cou. Des veines jugulaires internes ou externes peuvent être utilisées pour l’inspection, à condition qu’il y ait l’onde caractéristique à deux composants (onde A et V) pour s’assurer que les valves ou autres lésions obstructives ne sont pas présentes. Si l’emplacement précis de la veine est en question, demandez au patient d’effectuer la manœuvre de Valsalva, qui dans de nombreux cas engorgera le système veineux jugulaire et les mettra en évidence.
Un bon éclairage est important, bien qu’une lampe de poche ne soit souvent pas aussi utile que la lumière ambiante globale – l’éclairage près de la tête du lit projette des ombres sur le cou et facilite l’évaluation. Certains patients peuvent avoir des pulsations veineuses visibles uniquement en décubitus dorsal, d’autres uniquement en position assise droite. Le degré d’élévation du patient est immatériel pour la mesure elle-même mais est indispensable au processus de visualisation de la pulsation pour effectuer la mesure.
Dans certains cas, il peut être difficile de différencier la pulsation veineuse de la pulsation artérielle. En plaçant le côté ulnaire de la main doucement contre la base du cou avec suffisamment de pression pour obstruer les veines, cela bloquera les pulsations veineuses et ce qui reste sera artériel. Relâcher la main permettra alors à la pulsation veineuse de reprendre et l’examinateur pourra déterminer si ce qui était visible était bien veineux. Sinon, le patient doit probablement être repositionné vers le haut ou vers le bas. Encore une fois, effectuer la manœuvre de Valsalva à ce stade peut être extrêmement utile: voir les veines s’engorger et s’élever indiquera à l’examinateur que le patient doit être positionné plus bas.
La pulsation doit varier avec la respiration, tombant pendant l’inspiration. La mesure est effectuée à la fin de l’expiration. Pour estimer la CVP, déterminez la distance VERTICALE (par opposition à linéaire) entre la pulsation veineuse jugulaire et l’angle sternal et ajoutez 5 cm. La « constante du cardiologue » est de 5 cm – que la distance entre l’angle sternal et l’oreillette droite reste d’environ 5 cm et constante tout au long du positionnement du patient, du décubitus dorsal à la verticale (également connue sous le nom de méthode de Lewis). La somme de la distance verticale plus 5 est la CVP en centimètres d’eau au-dessus de la pression atmosphérique par cette méthode. La CVP normale est de 4 à 6 cm H2O. Par cette méthode, une CVP estimée > 8 cm H2O a un rapport de probabilité positif de 9,7 pour détecter une CVP élevée par cathétérisme invasif et un rapport de probabilité positif de 6.3 pour détecter la fraction réduite d’éjection du VG mesurée par échocardiographie transthoracique.
Non seulement une estimation précise de la CVP peut aider au diagnostic, mais elle peut être extrêmement utile pour surveiller le traitement, par exemple en réponse à la diurèse au jour le jour.
Une communication attentive des résultats cliniques au chevet du patient est essentielle pour éviter toute confusion. En particulier pour les patients chez lesquels l’habitus corporel rend difficile une évaluation précise, l’examinateur est encouragé à communiquer que la distension veineuse jugulaire était « inapparente », plutôt que de déclarer que l’IS était négatif ou inexistant.
Tests de laboratoire, radiographiques et autres susceptibles d’être utiles pour diagnostiquer la cause de ce problème.
L’échocardiographie transthoracique peut déterminer de manière fiable si un dysfonctionnement cardiaque est présent et, dans l’affirmative, dans quelle mesure. Certains patients très obèses ou ceux qui ont de mauvaises fenêtres échographiques pour d’autres raisons peuvent avoir besoin de plusieurs scans d’acquisition fermée (MUGA) pour évaluer plus précisément la fraction d’éjection ventriculaire gauche.
Si l’échocardiogramme suggère une fonction normale du côté gauche, mais que des pressions élevées du côté droit sont compatibles avec une hypertension pulmonaire, une imagerie thoracique et des tests de la fonction pulmonaire peuvent aider à déterminer si un processus pulmonaire primaire peut être présent. Enfin, la polysomnographie est le test de référence pour diagnostiquer l’apnée obstructive du sommeil.
Les niveaux de peptide natriurétique (BNP) du cerveau (ou les niveaux de BNP pro-N-terminal) peuvent être utilisés pour exclure ou exclure une insuffisance cardiaque, bien que, selon le test spécifique, ils puissent être élevés dans des conditions non cardiaques telles qu’une embolie pulmonaire et une maladie pulmonaire obstructive sévère.
C. Critères de diagnostic de Chaque Diagnostic dans la Méthode Ci-dessus.
Il n’y a pas de critères spécifiques pour diagnostiquer l’insuffisance cardiaque, car il s’agit d’un syndrome clinique de surcharge volumique dû à une maladie cardiaque et / ou pulmonaire. Les constructions utiles consistent à déterminer s’il y a une surcharge de volume à gauche, à droite ou les deux, et s’il y a une anomalie cardiaque, qu’elle soit de nature systolique ou diastolique.
D. Tests diagnostiques surutilisés ou « gaspillés » associés à l’évaluation de ce problème.
Il est peu probable que la mesure en série du BNP ait une valeur nette. Des mesures ponctuelles, cependant, surtout si elles sont très élevées ou très faibles, peuvent être extrêmement utiles dans le diagnostic différentiel.
A. Prise en charge du Problème clinique Pression Veineuse Jugulaire Élevée.
Dépendra de l’étiologie suspectée d’une CVP élevée.
B. Pièges courants et Effets secondaires de la Prise en charge de ce Problème clinique.
Les patients présentant une hypertension pulmonaire significative ainsi qu’une cardiopathie du côté gauche présentent un défi clinique particulièrement difficile. Leur JVP sera probablement toujours élevée et peut ne pas refléter des pressions de remplissage élevées du côté gauche. Une réduction excessive de la précharge chez ces patients peut entraîner un mauvais débit cardiaque ventriculaire droit, un mauvais remplissage du côté gauche et une hypoperfusion systémique. Cet état de faible débit cardiaque peut se manifester cliniquement par une hypotension, une syncope et une insuffisance rénale.
IV. Quelles sont les preuves?
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