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Discussione
Questo studio conferma l’efficacia a lungo termine della carpectomia prossimale per il trattamento delle condizioni degenerative del polso. Abbiamo scoperto che un arco funzionale del movimento del polso è stato mantenuto come misurato dall’arco di flessione/estensione e dalla deviazione radiale/ulnare in tutti i pazienti dopo almeno 10 anni di follow-up.18,19
C’è stata una significativa diminuzione della forza di presa, suggerendo che la RPC potrebbe essere più adatta per i pazienti non coinvolti nel lavoro manuale pesante, che è stato anche menzionato da ricercatori precedenti.4,5 Funzione degli arti superiori misurata dai punteggi DASH e PRWE confrontati favorevolmente con quelli riportati postoperatorio dopo artrodesi a quattro angoli, 20, 21, 22 confermando che entrambe le procedure risultano in risultati funzionali soggettivamente equivalenti quando classificati dal paziente.23,24
Una percentuale significativa dei fallimenti si è verificata in pazienti di età inferiore ai 35 anni coinvolti in un’occupazione attiva. Questo probabilmente è correlato con un aumento del carico del polso che porta a un fallimento precoce e alla re-operazione, come suggerito da DiDonna et al.10 È stato anche suggerito che i fallimenti si verificano più spesso nei pazienti con malattia di Kienböck9; tuttavia, in questa recensione, i fallimenti sono stati equamente distribuiti tra i pazienti con diversa patologia del polso, suggerendo che la malattia di Kienböck non predispone la RPC al fallimento.
Il significato dello sviluppo radiografico dell’artrite da radiocapitato è oggetto di dibattito ed è stato riscontrato che si verifica in modo uniforme nel follow-up a lungo termine.8,9,10,11,13 Tuttavia, la gravità dell’artrite radiocapitata deve ancora essere direttamente collegata a risultati più poveri, dolore o funzione clinica.8,9,10,11,13,25,26 Sebbene tutti i documenti esaminati in questo studio riportassero cambiamenti radiografici nella stragrande maggioranza dei pazienti, solo una piccola percentuale di questi richiedeva una nuova operazione.
Il restringimento progressivo e l’artrosi dell’articolazione radiocapitato si verificano inevitabilmente quando la RPC cambia un’articolazione carpale complessa in un’articolazione a cerniera. Il capitate è risultato avere un raggio di curvatura di solo il 64% della fossa lunata sulle radiografie antero-posteriori e il 60% sulle vere radiografie laterali.27 Un altro studio con imaging MRI delle superfici cartilaginee ha riportato un raggio di curvatura del capitate ancora più basso rispetto alla fossa lunata del 37% sulla vista antero-posteriore e del 57% sulla vista laterale.28 Inoltre, poiché l’ampio contatto tra scafoide, lunato e raggio in un polso normale viene compresso in una singola articolazione radiocapitato dopo PRC, ciò si traduce in un aumento della pressione di contatto, che risulta essere 3,8 volte quella del polso intatto all’interno di un’area di contatto diminuita dal 21 al 26% di quella del polso intatto.29 A causa della discrepanza nella forma della fossa capitate e lunate, il capitate traduce e ruota sul raggio.27,29 Il movimento traslazionale del capitate sul raggio può dissipare il carico su un punto di contatto specifico, con conseguente evidenza radiologica di artrite.27,29
La maggior parte dei fallimenti della RPC sembra verificarsi precocemente, entro i primi 2-3 anni successivi all’intervento chirurgico, e sono precedenti allo sviluppo radiografico dell’artrite da radiocapitato. Fattori inesplorati, che possono spiegare il tasso di fallimento precoce del 14% dopo la RPC, possono includere una discrepanza nella forma della fossa lunata e della forma capitata. Yazaki et al30 descrissero tre diverse forme di capitate, un tipo piatto (65%), un tipo sferico (22%) e un tipo a forma di V (14%). Il tipo di piatto aveva un lunate-capitate articolazione orientato in una radio-ulnare piano e dello scafoide-capitate articolazione orientato in una prossimale-distale piano; il giunto sferico tipo aveva un concavo articolazione formata da scafoide e lunate articolazioni con un indistinto confine tra scafoide e lunate sfaccettature; il V-a forma di tipo separato lunate e scafoide sfaccettature che hanno coinciso con un distinto inter-facce ridge presso la regione centrale del polo prossimale del capitate. Il significato della forma capitata e dei modelli di carico attraverso la faccetta lunata non è ancora chiaro, ma può contribuire a fallimenti clinici precoci o al tempo della manifestazione radiografica dell’artrosi radiocapitata in alcuni pazienti ma non in altri.
Dei documenti analizzati in questa recensione, lo studio di Ali et al8 ha avuto il follow-up più lungo ma il più grande sottoinsieme di pazienti con risultati insoddisfacenti. In questo studio, i pazienti avevano un livello molto più alto di insoddisfazione del paziente, una diminuzione della gamma di movimento del polso e una diminuzione della forza di presa, nonché un aumento dei punteggi DASH e PRWE. La percentuale di pazienti coinvolti nel lavoro manuale è stata la più alta di questa serie (76,5%), con la durata media più lunga del follow-up (19,8 anni). Sebbene le variazioni nella tecnica chirurgica, nei protocolli di riabilitazione e nelle caratteristiche del paziente possano spiegare alcune delle variazioni nei risultati a lungo termine tra diversi studi, questo studio suggerisce che un numero elevato di pazienti era insoddisfatto del loro risultato chirurgico a causa del dolore in corso e dell’incapacità di svolgere attività quotidiane quando seguite oltre un decennio. Potrebbero essere necessari ulteriori studi su periodi di follow-up molto lunghi (più di 20 anni) per determinare la durata finale della RPC.
Al contrario, gli studi di Liu12 e Lumsden13 non hanno riportato fallimenti e una coorte uniformemente soddisfatta nel follow-up a lungo termine. I pazienti in questa serie avevano una RPC per trauma o Lichtman stadio II e stadio III Malattia di Kienböck. Ciò suggerisce che un’attenta selezione dei pazienti con malattia di Kienböck precoce o nell’ambito di un trauma può portare a risultati migliori a lungo termine dopo la RPC.
Finora, abbiamo limitato gli studi a lungo termine (> 10 anni) che valutano i risultati di altre procedure chirurgiche comparabili, come la fusione a quattro angoli o l’artroplastica del polso. Tuttavia, i dati di studi a breve termine analizzati in una recente revisione sistematica che confronta la RPC e la fusione a quattro angoli31,32 suggeriscono che mentre la RPC ha un aumento del tasso di cambiamenti osteoartritici, la fusione a quattro angoli ha più complicazioni nel complesso a causa di non unione, conflitto dorsale e problemi hardware. La RPC e la fusione a quattro angoli non sono state trovate per provocare differenze nei risultati soggettivi e oggettivi o nella soddisfazione del paziente.
Procedure aggiuntive come l’interposizione della capsula dorsale, l’escissione del capitato prossimale, la stiloidectomia radiale o la neurectomia del nervo interosseo posteriore (PIN) sono state suggerite da alcuni autori per ottenere risultati migliori dopo la PRC.8,33 Solo lo studio di Ali et al8 ha rilevato che la neurectomia PIN aggiuntiva ha portato a un miglioramento dei punteggi di PRWE e DASH rispetto a quei pazienti che avevano solo PRC.
Questa revisione è stata limitata dal numero limitato di studi con follow-up a lungo termine identificati in letteratura, tutti serie di casi retrospettivi. Non ci sono stati studi che incontrassero evidenze di livello I o II con follow-up a 10 anni. Per necessità, questo diminuisce il livello di evidenza di questa revisione sistematica. Sfortunatamente, la letteratura sui risultati della RPC consiste per la maggior parte di serie di casi retrospettivi utilizzando una varietà di sistemi di punteggio clinici, il che rende difficile il confronto tra studi. Una risposta definitiva per quanto riguarda le migliori indicazioni per la RPC e la sua durata a lungo termine richiederà ulteriori studi prospettici, studi con follow-up più lunghi e ulteriori ricerche scientifiche di base sulla morfologia e la cinematica del capitate dopo la RPC.
Sembra che la RPC sia una procedura più adatta per le persone di età superiore ai 35 anni e coinvolte in attività meno impegnative. Raccomandiamo che i pazienti selezionati per la RPC soddisfino questi criteri. PRC conserva una gamma funzionale di movimento del polso (in questa revisione sistematica, arco di flessione-estensione di 73.5 gradi e deviazione radiale/ ulnare di 31,5 gradi) e può conservare fino al 68% della forza di presa. I tassi di fallimento per questa procedura sono bassi, si verificano precocemente e si verificano in circa il 14% dei pazienti. La neurectomia PIN al momento dell’intervento chirurgico può migliorare i risultati a lungo termine. Tutti i pazienti devono essere avvisati che l’evidenza radiografica dell’artrosi del radiocapitato si svilupperà a 10 anni dall’intervento chirurgico, ma ciò non è necessariamente correlato al fallimento tardivo.