上昇したJVP/CVP
上昇した頸静脈圧/中心静脈圧
上昇した頸静脈圧（JVP）の身体検査所見は、枕元の臨床医に重要な情報を提供することができます。 上昇の程度は、中心静脈圧（ＣＶＰ）または右心房圧を直接反映し、次に潜在的な肺高血圧および／または上昇した左充填圧力を反映する。 あまり一般的ではない機微には、三尖弁逆流を反映する顕著な心室波（V波）および完全な心臓ブロックの設定および閉鎖した三尖弁に対する心房収縮期のインスタンスで起こるカノン心房波（a波）が含まれる。 この重要な身体検査所見の成功した解釈の核心は、正確で信頼性の高い方法を開発し、発見を明確に伝えることです。
A.この問題の鑑別診断は何ですか？
急性非代償性心不全（ADHF）は、左心室駆出率が低下しているか保存されているかにかかわらず、鑑別診断において最も一般的な要素を表しています。 この所見に直接関与する右側の心臓圧の上昇は、右側および/または左側のADHFに起因する可能性があり、これは広範な鑑別診断を有する。 他のあまり一般的ではない考慮事項は、収縮性心膜炎、心タンポナーデ、緊張気胸および左心不全の臨床的特徴のない肺高血圧症である。
この問題を抱えている患者への診断アプローチ/方法を説明する。
臨床病歴は、この所見を有する患者およびその異常の程度において実質的に変化する可能性がある。 ADHFの場合、キーは、左心不全、右心不全、またはその両方があるかどうかを判断することです。
この問題の診断に重要な履歴情報。
病歴は、呼吸困難、整形呼吸、発作性夜間呼吸困難、および浮腫の有無に焦点を当てるべきである。 ＡＤＨＦの治療法は、Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ Ｈ Ｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ（ＮＹ Ｈ Ａ）機能クラスによって決定されるように、重症度と密接に関連しているので、これらの変化および重症度の時間経過に注意す これらの症状がない場合、咳、職業暴露、結合組織疾患の症状などの肺疾患の特徴を追求する必要があります。
この問題の原因を診断するのに有用である可能性が高い身体検査操作。
頸静脈圧を評価するための絶対的な鍵は、首に静脈脈動が見られるまで患者の位置を変更することです。 弁または他の閉塞性病変が存在しないことを保証するために、特徴的な2成分波（AおよびV波）があれば、内部または外部の頸静脈を検査に使用す 静脈の正確な位置が問題である場合は、患者にValsalva操縦を実行させ、多くの場合、頸静脈系を充血させ、それらを視野に入れさせる。
適切な照明は重要ですが、懐中電灯は全体的な周囲の光ほど役に立たないことがよくあります。 一部の患者は、完全に仰臥位の場合にのみ静脈脈動が見える場合があり、直立して座っている場合にのみ静脈脈動が見える場合があります。 患者の仰角の程度は測定自体に重要ではないが、測定を行うために脈動を見るプロセスに不可欠である。
場合によっては、静脈脈動と動脈脈動を区別することが困難な場合があります。 手の尺骨側を静脈を閉塞するのに十分な圧力で首の基部に対して静かに置くことによって、これは静脈の脈動をブロックし、残っているものは動脈 手を離すと、静脈脈動が再開され、検査者は目に見えたものが実際に静脈であったかどうかを判断することができます。 そうでない場合、患者はおそらく上または下に再配置する必要があります。 ここでも、この時点でValsalva操縦を実行することは非常に役立ちます: 静脈のengorgeおよび上昇を見ることは患者がより低く置かれる必要があることを審査官に告げる。
脈動は呼吸によって変化し、吸気中に低下するはずです。 測定は終了時に実行されます。 ＣＶＰを推定するために、頸静脈脈動と胸骨角との間の垂直（線形ではなく）距離を決定し、５ｃｍを加える。 「心臓専門医の定数」は5cmであり、ステルナ角と右心房との間の距離は約5cmであり、患者の仰臥位から直立までの位置決め（ルイスの方法としても知 垂直距離に5を加えた合計は、この方法による大気圧以上の水のセンチメートル単位のCVPです。 この方法により、推定されたCVP>8cm h2Oは、侵襲的カテーテル法によって上昇したCVPを検出するための正の尤度比9.7、および6の正の尤度比を有する。経胸腔心エコー検査によって測定されるように減少した左室駆出率を検出するための図3。
CVPの正確な推定が診断に役立つだけでなく、例えば日々の利尿に応答して治療を監視するのに非常に有用であり得る。
混乱を避けるためには、ベッドサイドの臨床所見を慎重に伝えることが不可欠です。 特にボディhabitusが正確な査定を困難にする患者のために、審査官は頸静脈のdistensionが否定的だったか、またはない示すよりもむしろ”apparent”だったことを伝達するように励まされます。
この問題の原因を診断するのに有用である可能性が高い実験室、x線写真およびその他のテスト。
経胸心エコー検査は、心機能障害が存在するかどうか、もし存在する場合、どの程度まで確実に判断することができます。 他の理由のための悪い超音波の窓との何人かの非常に肥満の患者かそれらはより正確に左の心室の放出の一部分を査定するために多数のゲート
心エコー図が正常な左側機能を示唆しているが、右側圧力の上昇が肺高血圧症と一致している場合、胸部画像検査および肺機能検査は、原発性肺プロセスが存在する可能性があるかどうかを判断するのに役立つ可能性がある。 最後に、polysomnographyは妨害する睡眠時無呼吸を診断するための金本位テストである。
脳ナトリウム利尿ペプチド（BNP）レベル（またはプロN末端BNPレベル）は、特定のアッセイに応じて、肺塞栓症や重度の閉塞性肺疾患などの非心臓状態で上昇
C.上記の方法における各診断を診断するための基準。
心不全は心臓および/または肺疾患による体積過負荷の臨床的症候群であるため、心不全を診断するための特定の基準はない。 有用な構築物は、左、右、または両方に容積過負荷があるかどうか、および心臓異常がある場合、それが本質的に収縮期または拡張期であるかどうかを考
D.この問題の評価に関連する過度に利用された、または”無駄な”診断テスト。
BNPの連続測定は正味価値がありそうにありません。 しかし、特に高度に上昇または非常に低い場合、一回限りの測定は、鑑別診断に非常に有用であり得る。
A.臨床問題の管理は頸静脈圧を上昇させた。
は、CVP上昇の疑いのある病因に依存する。
B.この臨床的問題の管理の一般的な落とし穴と副作用。
有意な肺高血圧症と左心疾患を有する患者は、特に困難な臨床的課題を提示する。 それらのJVPは常に上昇する可能性が高く、上昇した左充填圧力を反映しない可能性があります。 これらの患者の過剰な前負荷の減少は、右心室の心拍出量が悪く、左側の充填が悪く、全身の低灌流につながる可能性があります。 この低心拍出量状態は、低血圧、失神、および腎不全として臨床的に現れることがあります。
IV.証拠は何ですか？
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