Forhøyet jvp/CVP

Forhøyet Jugulært Venetrykk / Sentralt Venetrykk

det fysiske undersøkelsesfunnet av forhøyet jugulært venetrykk (JVP) kan gi sentral informasjon til behandleren ved sengen. Graden av heving reflekterer direkte det sentrale venetrykket (cvp) eller høyre atrialtrykk, som igjen reflekterer potensiell pulmonal hypertensjon og / eller forhøyet venstre sidet fylletrykk. Mindre vanlige finesser inkluderer fremtredende ventrikulære bølger (V-bølger) som reflekterer tricuspid regurgitation og canon atrielle bølger (a-bølger), som forekommer i innstillingen av fullstendig hjerteblokk og forekomster av atriell systole mot en lukket tricuspidventil. Kjernen i vellykket tolkning av dette kritiske fysiske undersøkelsesfunnet er å utvikle en nøyaktig og pålitelig metode og å kommunisere funnene tydelig.

A. hva er differensialdiagnosen for dette problemet?

AKUTT dekompensert hjertesvikt (ADHF), enten med redusert eller bevart venstre ventrikulær ejeksjonsfraksjon, representerer det vanligste elementet i differensialdiagnosen. Det forhøyede høyre sidede hjertetrykket som er direkte ansvarlig for dette funnet, kan skyldes HØYRE OG / eller venstre sidet ADHF, som igjen har brede differensialdiagnoser. Andre mindre vanlige hensyn er constrictive perikarditt, hjerte tamponade, spenning pneumothorax og pulmonal hypertensjon uten kliniske trekk ved venstre hjertesvikt.

B. Beskriv en diagnostisk tilnærming / metode til pasienten med dette problemet.

den kliniske anamnesen kan variere betydelig hos pasienter med dette funnet og i omfanget av dets abnormitet. FOR ADHF er nøkkelen å avgjøre om det er igjen hjertesvikt, høyre hjertesvikt eller begge deler.

Historisk informasjon viktig i diagnosen av dette problemet.

historien bør fokusere på tilstedeværelse eller fravær av dyspnø, orthopnea, paroksysmal nattlig dyspnø og ødem. Tiden for disse endringene og alvorlighetsgraden må noteres, da terapier for ADHF er tett knyttet til alvorlighetsgrad som bestemt Av new York Heart Association (NYHA) funksjonsklasse. I fravær av disse symptomene, bør trekk ved lungesykdom forfølges, som hoste, yrkeseksponering og symptomer på bindevevssykdom.

Fysiske Undersøkelsesmanøvrer som sannsynligvis vil være nyttige for å diagnostisere årsaken til dette problemet.

den absolutte nøkkelen til å vurdere jugulært venetrykk er å endre pasientens stilling til venøse pulseringer ses i nakken. Enten interne eller eksterne jugular vener kan brukes til inspeksjon, forutsatt at det er den karakteristiske tokomponentbølgen (A-og V-bølgen) for å sikre at ventiler eller andre obstruktive lesjoner ikke er tilstede. Hvis den nøyaktige plasseringen av venen er aktuelle, har pasienten utføre Valsalva manøver, som i mange tilfeller vil engorge jugular venesystemet og bringe dem til syne.

Riktig belysning er viktig, selv om en lommelykt er ofte ikke så nyttig som generelle omgivelseslys-belysning fra nær hodet av sengen vil kaste skygger ned i halsen og gjør vurderingen enkel. Noen pasienter kan ha venøse pulseringer synlige bare når de er helt liggende, andre bare når de sitter oppreist. Graden av heving av pasienten er uvesentlig for selve målingen, men er uunnværlig for prosessen med å se pulsasjonen for å utføre målingen.

I noen tilfeller kan det være vanskelig å skille venøs fra arteriell pulsering. Ved å plassere ulnar side av hånden forsiktig mot bunnen av halsen med nok trykk til å okkludere årer, dette vil blokkere venøse pulseringer og det som gjenstår vil være arteriell. Frigivelse av hånden vil da tillate venøs pulsering å gjenoppta og eksaminatoren kan avgjøre om det som var synlig, var faktisk venøst. Hvis ikke, må pasienten sannsynligvis flyttes opp eller ned. Igjen, utføre Valsalva manøver på dette punktet kan være svært nyttig: å se venene engorge og stige vil fortelle undersøkeren at pasienten må plasseres lavere.

pulsasjonen bør variere med respirasjon, slippe under inspirasjon. Måling utføres ved sluttutløp. For å estimere CVP, bestem DEN VERTIKALE (i motsetning til lineær) avstanden mellom jugular venøs pulsering og brystvinkelen og legg til 5 cm. «Kardiologens Konstant» er 5 cm-at avstanden mellom sterna-vinkelen og høyre atrium forblir omtrent 5 cm og konstant gjennom pasientposisjonering fra liggende til oppreist (også kjent Som Lewis-metoden). Summen av den vertikale avstanden pluss 5 er CVP i centimeter vann over atmosfærisk trykk ved denne metoden. Normal CVP er 4-6 cm H2O. ved denne metoden har en estimert CVP > 8 cm H2O et positivt sannsynlighetsforhold på 9,7 for å oppdage forhøyet CVP ved invasiv kateterisering, og et positivt sannsynlighetsforhold på 6.3 for påvisning av redusert lv ejeksjonsfraksjon målt ved transtorakal ekkokardiografi.

ikke bare kan nøyaktig estimering AV CVP hjelpe til med diagnose, det kan være enormt nyttig i overvåkingsterapi, for eksempel som respons på diurese fra dag til dag.

Nøye kommunikasjon av kliniske funn ved sengen er viktig for å unngå forvirring. Spesielt for pasienter i hvem kroppen habitus gjør nøyaktig vurdering vanskelig, sensor oppfordres til å kommunisere at vena venøse distensjon var «inapparent», snarere enn å si er var negativ eller ikke til stede.

Laboratorie -, radiografiske og andre tester som sannsynligvis vil være nyttige for å diagnostisere årsaken til dette problemet.

Transtorakal ekkokardiografi kan på en pålitelig måte avgjøre om hjertedysfunksjon er tilstede, og i så fall i hvilken grad. Noen svært overvektige pasienter eller de med dårlig ultralyd vinduer av andre grunner kan trenge flere gated acquisition (MUGA) skanner for å mer nøyaktig vurdere venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon.

hvis ekkokardiogrammet antyder normal venstre sidefunksjon, men forhøyet høyre sidetrykk er i samsvar med pulmonal hypertensjon, kan brystbilder og lungefunksjonstester bidra til å avgjøre om en primær lungeprosess kan være tilstede. Til slutt er polysomnografi gullstandardtesten for å diagnostisere obstruktiv sleep apnea.

nivåer Av natriuretisk peptid (BNP) I Hjernen (eller pro-n-terminale BNP-nivåer) kan brukes til å utelukke hjertesvikt, men avhengig av den spesifikke analysen kan det være forhøyet ved ikke-kardiale tilstander som lungeemboli og alvorlig obstruktiv lungesykdom.

C. Kriterier For Diagnostisering Av Hver Diagnose I Metoden Ovenfor.

det er ingen spesifikke kriterier for diagnostisering av hjertesvikt, da det er et klinisk syndrom av volumoverbelastning på grunn av hjerte-og/eller lungesykdom. Nyttige konstruksjoner er å vurdere om det er volum overbelastning på venstre, høyre eller begge deler, og hvis det er en hjertefeil, enten det er systolisk eller diastolisk i naturen.

D. overutnyttede eller» bortkastede » diagnostiske tester knyttet til evalueringen av dette problemet.

Seriell måling AV BNP er usannsynlig å være av nettoverdi. Engangsmålinger, men spesielt hvis høyt forhøyet eller svært lavt, kan være enormt nyttig i differensialdiagnosen.

A. Behandling Av Klinisk Problem Forhøyet Jugulært Venetrykk.

vil avhenge av mistenkt etiologi av forhøyet CVP.

B. Vanlige Fallgruver og Bivirkninger Ved Håndtering av Dette Kliniske Problemet.

Pasienter med signifikant pulmonal hypertensjon sammen med venstre sidet hjertesykdom presenterer en spesielt vanskelig klinisk utfordring. DERES JVP vil trolig alltid være forhøyet og kan ikke gjenspeile forhøyede venstre sidede fylltrykk. Overdreven forspenningsreduksjon hos disse pasientene kan føre til dårlig høyre ventrikkel minuttvolum, dårlig venstre sidet fylling og systemisk hypoperfusjon. Denne lave hjerteutgangstilstanden kan manifestere klinisk som hypotensjon, synkope og nyresvikt.

IV. Hva er bevisene?

Sapira, JD. «The Art And Science Of Bedside Diagnosis» (engelsk). 1990.

McGee, S. «Evidensbasert Fysisk Diagnose». 2012.

Vinayak, AG, Levitt, J, Gehlback, B. «Nytten av ekstern jugular veneundersøkelse ved å oppdage forhøyet sentralt venetrykk hos kritisk syke pasienter». Arch Intern Med. vol. 166. 2006. s. 2132-2137.

Wang, CS, FitzGerald, JM, Schulzer, M. «Har denne dyspne pasienten i beredskapsavdelingen kongestiv hjertesvikt». JAMA. vol. 294. 2005. sider 1944-1956.