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discussão
este estudo confirma a eficácia a longo prazo da carpectomia de linha proximal para o tratamento de condições degenerativas do pulso. Nós descobrimos que um arco funcional do movimento do pulso foi mantido como medido pelo arco de flexão/extensão e desvio radial/ulnar em todos os pacientes após pelo menos 10 anos de acompanhamento.18,19
houve uma diminuição significativa na força de aperto, sugerindo que a RPC pode ser mais adequada para pacientes não envolvidos em trabalho manual pesado, que também foi mencionado por pesquisadores anteriores.4,5 a extremidade superior funciona conforme medida pelas pontuações DASH e PRWE comparadas favoravelmente com as relatadas no pós-operatório após artrodese de quatro cantos, 20, 21, 22 confirmando que ambos os procedimentos resultam em resultados funcionais subjetivamente equivalentes quando classificados pelo paciente.23, 24
uma proporção significativa das falhas ocorreu em doentes com menos de 35 anos de idade envolvidos numa ocupação activa. Isto provavelmente correlaciona-se com o aumento da carga do pulso levando a falha precoce e re-operação, como sugerido por DiDonna et al.10 também foi sugerido que as falhas ocorrem mais frequentemente em doentes com doença de Kienböck9; no entanto, nesta revisão, as falhas foram uniformemente distribuídas entre os doentes com patologia de pulso diferente, sugerindo que a doença de Kienböck não predispõe a RPC para o fracasso.
a importância do desenvolvimento radiográfico da artrite radiocapitate é uma questão de debate e verificou-se que ocorre uniformemente durante o acompanhamento a longo prazo.8, 9, 10, 11, 13 No entanto, a gravidade da artrite radiocapitate ainda tem que estar diretamente ligada a resultados mais pobres, dor, ou função clínica.8,9,10,11,13,25,26 embora todos os trabalhos revisados neste estudo tenham relatado mudanças radiográficas na grande maioria dos pacientes, apenas uma pequena proporção destes requereu a re-operação.O estreitamento progressivo e artrose da articulação radiocapítica ocorrem inevitavelmente à medida que a RPC muda uma articulação carpal complexa para uma articulação articular. Descobriu-se que o capitato tinha um raio de curvatura de apenas 64% da fossa lunática em radiografias anteroposterior e 60% em radiografias laterais verdadeiras.Outro estudo utilizando imagiologia por ressonância magnética das superfícies cartilaginosas relatou um raio ainda mais baixo de curvatura do capitato em comparação com a fossa lunática de 37% na visão anteroposterior e 57% na visão lateral.28 Além disso, como o amplo contato entre escafóide, lunato e raio em um pulso normal é comprimido a uma única articulação de radiocapitato após a RPC, isso resulta em aumento da pressão de contato, encontrado em 3,8 vezes o do pulso intacto dentro de uma área de contato reduzida 21 a 26% do pulso intacto.29 devido à discrepância na forma da fossa do capitato e do lunato, o capitato traduz e roda no raio.27,29 o movimento translacional do capital no raio pode dissipar a carga em um ponto de contato específico, resultando em evidência radiológica de artrite.27,29
a maioria das falhas da RPC parecem ocorrer precocemente, nos primeiros 2 a 3 anos após a cirurgia, e são anteriores ao desenvolvimento radiográfico da artrite radiocapitate. Os factores não explorados, que podem explicar a taxa de insucesso precoce de 14% após a RPC, podem incluir uma discrepância na forma da fossa lunática e da forma maiúscula. Yazaki et al30 descreveram três formas de capitato diferentes, um tipo plano (65%), Tipo Esférico (22%), e tipo em forma de V (14%). O televisão tipo tinha um lunate-capitate articulação orientada em um rádio-ulnar avião e um scaphoid-capitate articulação orientada em um proximal-distal avião; o esférica tipo tinha um côncavo articulação formado por scaphoid e lunate articulações com um indistinct fronteira entre scaphoid e lunate facetas; V-em forma de tipo tinha separado lunate e scaphoid facetas que convergente com um distintas inter-faceta ridge no central região do proximal pólo de o capitate. O significado da forma de capitato e padrões de carga através da faceta lunática ainda não é claro, mas pode contribuir para falhas clínicas precoces ou o tempo para a manifestação radiográfica de artrose radiocapitada em alguns pacientes, mas não em outros.
dos trabalhos analisados nesta revisão, o estudo de Ali et al8 teve o seguimento mais longo, mas o maior subgrupo de pacientes com resultados insatisfatórios. Neste estudo, os pacientes tiveram um nível muito maior de insatisfação do paciente, diminuição da faixa de movimento do pulso, e diminuição da força de aderência, bem como aumento das Pontuações do DASH e PRWE. A proporção de pacientes envolvidos no trabalho manual foi a mais alta nesta série (76,5%), com a maior duração média de acompanhamento (19,8 anos). Embora variações na técnica cirúrgica, protocolos de reabilitação e características do paciente possam explicar alguma da variação nos resultados a longo prazo entre diferentes estudos, este estudo sugere que um elevado número de pacientes estavam insatisfeitos com o resultado cirúrgico devido à dor contínua e incapacidade de realizar atividades diárias quando seguidas além de uma década. Podem ser necessários estudos suplementares durante períodos de seguimento muito longos (mais de 20 anos) para determinar a durabilidade final da RPC.Inversamente, os estudos de Liu12 e Lumsden13 não revelaram falhas e uma coorte uniformemente satisfeita no seguimento a longo prazo. Os pacientes desta série tinham uma RPC para trauma ou doença de Lichtman estágio II e estágio III Kienböck. Isto sugere que uma seleção cuidadosa de pacientes com doença de Kienböck precoce ou no cenário de trauma pode resultar em melhores resultados a longo prazo após a RPC.
até agora, temos limitados estudos de resultados a longo prazo (> 10 anos) avaliando os resultados de outros procedimentos cirúrgicos comparáveis, tais como fusão de quatro cantos ou Artroplastia de pulso. No entanto, os dados de estudos de curto prazo analisados em uma revisão sistemática recente comparando a RPC e fusion31 de quatro cantos, 32 sugere que, enquanto a RPC tem uma taxa aumentada de alterações osteoartríticas, a fusão de quatro cantos tem mais complicações gerais devido a não União, impacto dorsal, e problemas de hardware. A RPC e a fusão de quatro cantos não resultaram em diferenças nos resultados subjetivos e objetivos ou na satisfação do paciente.Alguns autores sugeriram procedimentos adjuntos tais como interposição de cápsulas dorsais, excisão proximal de capitato, estiloidectomia radial ou neurectomia interosseosa posterior (PIN) para resultar em melhores resultados após a RPC.8,33 apenas o estudo de Ali et al8 concluiu que a neurectomia Pin adjuvante resultou em melhores pontuações PRWE e DASH em comparação com os pacientes que tinham apenas RPC.
esta revisão foi limitada pelo pequeno número de estudos com acompanhamento a longo prazo identificado na literatura, todos os quais foram séries de casos retrospectivas. Não houve estudos que preenchessem as provas de Nível I ou de Nível II com um seguimento de 10 anos. Por necessidade, isto diminui o nível de evidência desta revisão sistemática. Infelizmente, a literatura sobre os resultados da RPC consiste, na maioria das vezes, em séries de casos retrospectivas utilizando uma variedade de sistemas de pontuação clínica, o que dificulta a comparação entre os estudos. Uma resposta definitiva no que diz respeito às melhores indicações para a RPC e à sua durabilidade a longo prazo exigirá novos estudos prospectivos, estudos com um seguimento mais longo e mais investigação científica de base sobre a morfologia e cinemática do capital após a RPC.
parece que a RPC é um procedimento mais adequado para indivíduos com mais de 35 anos de idade e envolvidos em actividades menos exigentes. Recomendamos que os pacientes selecionados para a RPC cumpram esses critérios. A RPC preserva uma gama funcional de movimento do pulso (nesta revisão sistemática, arco de flexão-extensão de 73.5 graus e desvio radial/ ulnar de 31,5 graus) e pode preservar até 68% da força de aderência. As taxas de insucesso deste procedimento são baixas, ocorrem precocemente e ocorrem em aproximadamente 14% dos doentes. PIN neurectomy no momento da cirurgia pode melhorar os resultados a longo prazo. Todos os doentes devem ser aconselhados a que as evidências radiográficas de artrose do radiocapito se desenvolvam 10 anos após a cirurgia, mas isso não necessariamente está relacionado com falha tardia.