JVP / CVP crescute

presiune venoasă jugulară crescută/presiune venoasă centrală

constatarea examinării fizice a presiunii venoase jugulare crescute (JVP) poate oferi informații esențiale clinicianului de la noptieră. Gradul de creștere reflectă direct presiunea venoasă centrală (CVP) sau presiunea atrială dreaptă, reflectând la rândul său hipertensiunea pulmonară potențială și/sau presiunile ridicate de umplere pe partea stângă. Subtilitățile mai puțin frecvente includ undele ventriculare proeminente (undele V) care reflectă regurgitarea tricuspidă și undele atriale canon (undele A), care apar în stabilirea blocului cardiac complet și a cazurilor de sistol atrial împotriva unei valve tricuspide închise. Punctul crucial al interpretării cu succes a acestei constatări critice de examinare fizică este de a dezvolta o metodă precisă și fiabilă și de a comunica clar constatările.

A. care este diagnosticul diferențial pentru această problemă?

insuficiența cardiacă decompensată acută (ADHF), fie cu fracție de ejecție ventriculară stângă redusă sau conservată, reprezintă cel mai frecvent element în diagnosticul diferențial. Presiunile cardiace ridicate pe partea dreaptă care sunt direct responsabile pentru această constatare se pot datora ADHF pe partea dreaptă și/sau stângă, care la rândul lor au diagnostice diferențiale largi. Alte considerații mai puțin frecvente sunt pericardita constrictivă, tamponada cardiacă, pneumotoraxul de tensiune și hipertensiunea pulmonară fără caracteristici clinice ale insuficienței cardiace stângi.

B. Descrieți o abordare/metodă de diagnostic pentru pacientul cu această problemă.

istoricul clinic poate varia substanțial la pacienții cu această constatare și în ceea ce privește amploarea anomaliilor sale. Pentru ADHF, cheia este de a determina dacă există insuficiență cardiacă stângă, insuficiență cardiacă dreaptă sau ambele.

informații istorice importante în diagnosticarea acestei probleme.

Istoricul ar trebui să se concentreze asupra prezenței sau absenței dispneei, ortopneei, dispneei nocturne paroxistice și edemului. Cursul de timp al acestor modificări și severitate trebuie notat, deoarece terapiile pentru ADHF sunt strâns legate de severitate, așa cum este determinat de clasa funcțională New York Heart Association (NYHA). În absența acestor simptome, trebuie urmărite caracteristicile bolii pulmonare, cum ar fi tusea, expunerile profesionale și simptomele bolii țesutului conjunctiv.

manevre de examinare fizică care pot fi utile în diagnosticarea cauzei acestei probleme.

cheia absolută pentru evaluarea presiunii venoase jugulare este schimbarea poziției pacientului până când se observă pulsații venoase în gât. Pentru inspecție pot fi utilizate vene jugulare interne sau externe, cu condiția să existe unda caracteristică bicomponentă (unda A și V) pentru a se asigura că supapele sau alte leziuni obstructive nu sunt prezente. Dacă locația exactă a venei este în discuție, cereți pacientului să efectueze manevra Valsalva, care în multe cazuri va înghiți sistemul venos jugular și le va aduce în vedere.

iluminarea corectă este importantă, deși o lanternă nu este adesea la fel de utilă ca lumina ambientală generală – iluminarea din apropierea capului patului va arunca umbre pe gât și va face evaluarea simplă. Unii pacienți pot avea pulsații venoase vizibile numai atunci când sunt complet supini, alții numai atunci când stau în poziție verticală. Gradul de elevație al pacientului este imaterial pentru măsurarea în sine, dar este indispensabil pentru procesul de a vedea pulsația pentru a efectua măsurarea.

în unele cazuri, poate fi dificil să se diferențieze pulsația venoasă de cea arterială. Prin plasarea părții ulnare a mâinii ușor pe baza gâtului cu suficientă presiune pentru a bloca venele, aceasta va bloca pulsațiile venoase și ceea ce rămâne va fi arterial. Eliberarea mâinii va permite apoi reluarea pulsației venoase, iar examinatorul poate determina dacă ceea ce era vizibil era într-adevăr venos. Dacă nu, pacientul trebuie probabil să fie repoziționat în sus sau în jos. Din nou, efectuarea manevrei Valsalva în acest moment poate fi extrem de utilă: văzând că venele se umflă și se ridică, va spune examinatorului că pacientul trebuie poziționat mai jos.

pulsația ar trebui să varieze în funcție de respirație, scăzând în timpul inspirației. Măsurarea se efectuează la expirarea finală. Pentru a estima CVP, determinați distanța verticală (spre deosebire de liniară) dintre pulsația venoasă jugulară și unghiul sternal și adăugați 5 cm. „Constanta cardiologului” este de 5 cm – că distanța dintre unghiul sterna și atriul drept rămâne aproximativ 5 cm și constantă pe tot parcursul poziționării pacientului de la decubit dorsal la Vertical (cunoscută și sub numele de metoda lui Lewis). Suma distanței verticale plus 5 este CVP în centimetri de apă peste presiunea atmosferică prin această metodă. CVP Normal este de 4-6 cm H2O.prin această metodă, un CVP estimat >8 cm H2O are un raport pozitiv de probabilitate de 9,7 pentru detectarea CVP crescut prin cateterizare invazivă și un raport pozitiv de probabilitate de 6.3 pentru detectarea fracției reduse de ejecție a ventriculului stâng, măsurată prin ecocardiografie transtoracică.

nu numai că estimarea exactă a CVP poate ajuta la diagnostic, dar poate fi extrem de utilă în monitorizarea terapiei, de exemplu ca răspuns la diureză de la o zi la alta.

comunicarea atentă a constatărilor clinice de la noptieră este esențială pentru a evita confuzia. În special pentru pacienții la care organismul habitus face dificilă evaluarea exactă, examinatorul este încurajat să comunice că distensia venoasă jugulară a fost „inapparentă”, mai degrabă decât să afirme că este negativă sau nu este prezentă.

teste de laborator, radiografice și alte teste care pot fi utile în diagnosticarea cauzei acestei probleme.

ecocardiografia transtoracică poate determina în mod fiabil dacă disfuncția cardiacă este prezentă și, dacă da, în ce măsură. Unii pacienți foarte obezi sau cei cu ferestre cu ultrasunete slabe din alte motive pot avea nevoie de scanări multiple de achiziție închisă (MUGA) pentru a evalua mai exact fracția de ejecție a ventriculului stâng.

dacă ecocardiograma sugerează o funcție normală pe partea stângă, dar presiunile ridicate pe partea dreaptă sunt în concordanță cu hipertensiunea pulmonară, imagistica toracică și testele funcției pulmonare pot ajuta la determinarea prezenței unui proces pulmonar primar. În cele din urmă, polisomnografia este testul standard de aur pentru diagnosticarea apneei obstructive de somn.

nivelurile peptidei natriuretice cerebrale (BNP) (sau nivelurile BNP Pro-n-terminale) pot fi utilizate pentru a exclude sau exclude insuficiența cardiacă, deși în funcție de testul specific poate fi crescut în afecțiuni non-cardiace, cum ar fi embolia pulmonară și boala pulmonară obstructivă severă.

C. criterii pentru diagnosticarea fiecărui diagnostic în metoda de mai sus.

nu există criterii specifice pentru diagnosticarea insuficienței cardiace, deoarece este un sindrom clinic de supraîncărcare a volumului datorat bolilor cardiace și/sau pulmonare. Construcțiile utile trebuie să ia în considerare dacă există o supraîncărcare a volumului la stânga, la dreapta sau la ambele și dacă există o anomalie cardiacă, indiferent dacă aceasta este de natură sistolică sau diastolică.

D. teste de diagnostic supra-utilizate sau „irosite” asociate cu evaluarea acestei probleme.

măsurarea serială a BNP este puțin probabil să aibă o valoare netă. Măsurătorile unice, deși, mai ales dacă sunt foarte ridicate sau foarte scăzute, pot fi extrem de utile în diagnosticul diferențial.

A. Managementul problemei clinice presiune venoasă jugulară crescută.

va depinde de etiologia suspectată a CVP crescut.

B. capcanele comune și efectele secundare ale managementului acestei probleme clinice.

pacienții cu hipertensiune pulmonară semnificativă împreună cu boala cardiacă stângă prezintă o provocare clinică deosebit de dificilă. JVP-ul lor va fi probabil întotdeauna ridicat și poate să nu reflecte presiunile ridicate de umplere pe partea stângă. Reducerea excesului de preîncărcare la acești pacienți poate duce la scăderea debitului cardiac ventricular drept, umplerea slabă a părții stângi și hipoperfuzia sistemică. Această stare scăzută a debitului cardiac se poate manifesta clinic ca hipotensiune arterială, sincopă și insuficiență renală.

IV. care sunt dovezile?

Sapira, JD. „Arta și știința diagnosticului de noptieră”. 1990.

McGee, S. „Diagnostic Fizic Bazat Pe Dovezi”. 2012.

Vinayak, AG, Levitt, J, Gehlback, B. „utilitatea examinării venei jugulare externe în detectarea presiunii venoase centrale crescute la pacienții cu afecțiuni critice”. Arch Intern Med. vol. 166. 2006. PP. 2132-2137.

Wang, CS, FitzGerald, JM, Schulzer, M. „Acest pacient dispneic din departamentul de urgență are insuficiență cardiacă congestivă”. JAMA. vol. 294. 2005. PP. 1944-1956.