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La présence d’anticorps contre la levure Saccharomyces cerevisiae (ASCA) et contre les neutrophiles (pANCA) est utilisée depuis de nombreuses années comme marqueurs sérologiques diagnostiques des maladies inflammatoires de l’intestin (MII). La combinaison d’un test ASCA positif avec un test pANCA négatif a une valeur prédictive positive de 96% et une spécificité de 97% pour la maladie de Crohn (MC).1 Cependant, les deux anticorps ont été trouvés dans d’autres maladies, telles que les maladies auto-immunes du foie, la cholangite sclérosante primitive (pANCA) et l’entéropathie sensible au gluten (ASCA). Par conséquent, leur rôle de marqueurs sérologiques diagnostiques des MICI semble limité.
La détermination des anticorps présente un intérêt chez les patients atteints de colite indéterminée. Cependant, près de 50% de ces patients ne développent pas d’anticorps ASCA ou pANCA alors que chez les patients positifs en anticorps, ASCA + / pANCA− prédit la CD chez 80% des patients atteints de colite indéterminée et ASCA− / PANCA + prédit la colite ulcéreuse (UC) chez 64%.2
La génération des deux anticorps est mal comprise. Plusieurs études ont montré que les titres des deux anticorps ne sont pas corrélés avec l’activité de la maladie, comme on le sait de la maladie auto-immune classique. Les titres d’anticorps semblent être stables sur de longues périodes. Étonnamment, le pANCA dans l’UC persiste après une colectomie3 et nous avons observé des patients qui ont eu leur dernière poussée de CD il y a plus de 20 ans et qui présentent actuellement des résultats normaux en gastroscopie, coloscopie et histologie, mais qui ont toujours des titres élevés d’ASCA. Ces anticorps semblent donc représenter des marqueurs sérologiques stables. Le seul paramètre clinique confirmé par plusieurs groupes est la corrélation entre la positivité de l’ASCA et l’implication iléale de la maladie et de la pénétration ainsi que la structuration du comportement de la maladie.4
La question a été posée de savoir si le pANCA et l’ASCA représentent des marqueurs génétiques de susceptibilité aux MII. Plusieurs études ont tenté d’élucider cette question. Des études familiales ont montré que 16 à 30% des parents au premier degré en bonne santé des patients atteints d’UC étaient positifs au pANCA.5,6 Bien que ces études n’aient pu être confirmées par d’autres, probablement en raison de problèmes méthodologiques, elles indiquent que le pANCA peut être un marqueur génétique.7 Comparable à la recherche pANCA, plusieurs études ont montré que les AAS étaient détectables chez 20 à 25% des parents au premier degré des patients atteints de MC.8,9 Les conjoints en bonne santé étaient cependant généralement négatifs en anticorps, ce qui indique que les facteurs génétiques et non environnementaux jouent un rôle décisif. La prévalence de l’AAS dans les familles comptant plus de deux membres atteints de MC était significativement plus élevée que dans les familles comptant seulement deux membres touchés, ce qui indique le rôle de l’AAS en tant que marqueur génétique.10 Dans la même étude, cependant, la prévalence de ces marqueurs sérologiques ne différait pas dans l’ensemble des familles de Crohn pures des cas sporadiques. Par conséquent, la question doit être posée de savoir si ces anticorps se développent comme un épiphénomène au début de la maladie. On sait que les antigènes luminaux tels que les bactéries et les levures semblent jouer un rôle essentiel pour la perpétuation des processus inflammatoires. Chez les patients atteints de MC, la perte de tolérance immunitaire envers la flore bactérienne résidente est l’un des principaux concepts pathogéniques de cette maladie. Peut-être, les pANCA sont dus à une réactivité croisée aux antigènes bactériens.11 Les antigènes bactériens et de levure sont omniprésents, présents en permanence dans le tractus gastro-intestinal. Par conséquent, il serait d’un grand intérêt d’évaluer quand ces anticorps sont générés.
L’étude d’Israéliens et de collègues dans ce numéro de Gut est la première à apporter une réponse à cette question (voir page 1232). Dans cette étude, des AAS ont été détectés chez 31% des patients avant le diagnostic clinique de la CD. De plus, une augmentation de la fréquence de l’ASCA a été observée au fil du temps, la fréquence la plus élevée ayant été documentée au cours des 36 mois précédant le diagnostic de la CD. Ces résultats indiquent que le développement de l’ASCA survient avant ou pendant les premiers stades de la maladie. Cette thèse a été confirmée par un patient qui était ASCA négatif 80 mois avant le diagnostic mais était ASCA positif 48 mois avant le diagnostic. Par conséquent, les ASCA ne semblent pas être générés en tant que marqueurs génétiques dans la petite enfance mais dans le contexte d’une maladie précoce. L’ASCA peut donc être un marqueur d’une réponse immunitaire à un antigène environnemental qui survient dans le contexte d’un stade précoce de la maladie. Chez certains patients atteints d’autres maladies auto-immunes, telles que le lupus érythémateux et la polyarthrite rhumatoïde, des anticorps ont été détectés jusqu’à neuf ans avant le diagnostic.13,14 Cependant, il reste à déterminer si les autoanticorps des maladies inflammatoires de l’intestin (MII) sont des marqueurs d’une maladie future, comme cela a été suggéré pour les maladies auto-immunes classiques. Si cette hypothèse est vraie, la fréquence élevée de l’ASCA dans les études familiales indiquerait que la fréquence des membres de la famille malades est considérablement plus élevée que ce qui est réellement connu.
Dans l’étude israélienne, 12 quatre patients sur huit ont présenté une augmentation des titres ASCA alors que chez deux patients, les titres ont diminué. L’augmentation des titres a été interprétée comme une auto-immunité crescendo par Israeli et al, bien que cette conclusion doit être interprétée avec soin compte tenu du petit nombre de patients disponibles.12 De plus, les titres d’anticorps dans les MICI sont généralement stables, contrairement à diverses autres maladies auto-immunes où il existe une corrélation entre l’activité clinique et les niveaux de titres. Par conséquent, on peut se demander si les MII et d’autres maladies auto-immunes classiques peuvent être comparées.
L’événement initial menant à la MICI n’est toujours pas clair mais présente un intérêt majeur. La positivité de l’ASCA s’est avérée associée à une carence en lectine de liaison au mannane, un composant du système immunitaire inné.15 La théorie selon laquelle l’incident initial menant à une MII est une infection chez des patients présentant un défaut de leur système immunitaire inné est encore une spéculation. Les données d’Israeli et al peuvent être interprétées de deux manières: soit les réactions auto-immunes précèdent la maladie, soit une maladie subclinique latente est suivie de la génération d’anticorps en tant qu’épiphénomène. Qui est venu en premier, la poule ou l’œuf?
Environ sept décennies après la première description de la CD, nos connaissances sur cette maladie sont encore limitées. Surtout, nous ne connaissons pas le nombre de cas non diagnostiqués, s’il y a des patients asymptomatiques, ou s’il existe une forme subclinique de CD, comme c’est le cas pour les individus qui sont positifs à l’ARN du virus de l’hépatite C mais qui ont des transaminases normales. Dix à 20 ans après la description de l’ASCA et du pANCA, l’article d’Israeli et de ses collegues12 montre que l’ASCA et le pANCA précèdent le diagnostic clinique de MII. Cette étude devrait encourager le monde scientifique à effectuer de grandes études où des membres sains de la famille positifs et négatifs en anticorps sont suivis sur une longue période. Cela aidera à déterminer si la CD se développe plus fréquemment chez les personnes positives aux anticorps par rapport à celles qui sont négatives aux anticorps. En outre, une observation clinique précise et régulière peut détecter une maladie subclinique chez des patients positifs et négatifs à l’anticorps.