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a presença de anticorpos contra a levedura Saccharomyces cerevisiae (ASCA) E contra os neutrófilos (pANCA) tem sido utilizada como marcadores serológicos diagnósticos para a doença inflamatória do intestino (IBD) durante muitos anos. A combinação de um teste ASCA positivo com um teste pANCA negativo tem um valor preditivo positivo de 96% e uma especificidade de 97% para a doença de Crohn (CD).1 no entanto, ambos os anticorpos foram encontrados em outras doenças, tais como doença hepática autoimune, colangite esclerosante primária (pANCA), e em enteropatia sensível ao glúten (ASCA). Portanto, seu papel como marcadores serológicos diagnósticos para o IBD parece ser limitado.
a determinação de anticorpos é de interesse em doentes com colite indeterminada. No entanto, quase 50% destes pacientes não desenvolvem anticorpos ASCA ou pANCA enquanto que em pacientes positivos a ASCA+/pANCA− prediz CD em 80% dos pacientes com colite indeterminada e ASCA−/pANCA+ prediz colite ulcerativa (UC) em 64%.2
a geração de ambos os anticorpos é pouco compreendida. Vários estudos demonstraram que os títulos de ambos os anticorpos não estão correlacionados com a actividade da doença, como é conhecido pela doença auto-imune clássica. Os títulos de anticorpos parecem ser estáveis durante longos períodos de tempo. Surpreendentemente, o pANCA no UC persiste após a colectomia, 3 e observamos pacientes que tiveram seu último aumento de CD há mais de 20 anos e atualmente apresentam achados normais em gastroscopia, colonoscopia e histologia, mas ainda têm títulos elevados de ASCA. Assim, estes anticorpos parecem representar marcadores serológicos estáveis. O único parâmetro clínico confirmado por vários grupos é a correlação entre a positividade ASCA E o envolvimento ileal da doença e penetração, bem como o comportamento estruturante da doença.4
levantou-se a questão de saber se o pANCA e a ASC representam marcadores genéticos para a susceptibilidade ao IBD. Vários estudos tentaram elucidar esta questão. Estudos familiares mostraram que 16-30% dos parentes saudáveis de primeiro grau de pacientes com UC eram pANCA positivos.5,6 embora estes estudos não puderam ser confirmados por outros, provavelmente devido a problemas metodológicos, eles indicam que pANCA pode ser um marcador genético.Comparável com a pesquisa do pANCA, vários estudos mostraram que a ASC foi detectável em 20-25% dos parentes de primeiro grau de pacientes com CD.8,9 cônjuges saudáveis foram, no entanto, geralmente negativos em anticorpos, indicando que fatores genéticos e não ambientais desempenham um papel decisivo. A prevalência da ASCA em famílias com mais de dois membros afetados que sofrem de CD foi significativamente maior do que em famílias com apenas dois membros afetados, o que aponta para o papel da ASCA como marcador genético.No mesmo estudo, porém, a prevalência destes marcadores serológicos não diferiu em famílias de Crohn puras em geral dos casos esporádicos. Portanto, a questão precisa ser levantada se estes anticorpos se desenvolvem como um epifenomenon durante o início da doença. Sabe-se que os antígenos luminais como bactérias e leveduras parecem desempenhar um papel essencial para a perpetuação de processos inflamatórios. Em pacientes com CD, a perda de tolerância imunológica para com a flora bacteriana residente é um dos principais conceitos patogenéticos para esta doença. Possivelmente, o pANCA é devido à reactividade cruzada aos antigénios bacterianos.11 antigénios bacterianos e de levedura são omnipresentes, permanentemente presentes no tracto gastrointestinal. Portanto, seria de grande interesse avaliar quando esses anticorpos são gerados.O estudo de israelitas e colegas (12) neste Número de Gut é o primeiro a dar uma resposta a esta pergunta (ver página 1232). Neste estudo, a ASCA foi detectada em 31% dos pacientes antes do diagnóstico clínico de CD. Além disso, foi observado um aumento na frequência ASCA ao longo do tempo, com a maior frequência documentada nos 36 meses anteriores ao diagnóstico de CD. Estes resultados indicam que o desenvolvimento de ASCA ocorre antes ou durante os estágios iniciais da doença. Esta tese foi confirmada por um paciente que era negativo ASCA 80 meses antes do diagnóstico, mas foi positivo ASCA 48 meses antes do diagnóstico. Assim, ASCA não parecem ser geradas como marcadores genéticos na primeira infância, mas no contexto da doença precoce. A ASCA pode, portanto, ser um marcador de uma resposta imunitária a um antigénio ambiental que ocorre no contexto de uma fase inicial da doença. Em alguns doentes com outras doenças auto-imunes, tais como lúpus eritematoso e artrite reumatóide, foram detectados anticorpos até nove anos antes do diagnóstico.13,14 no entanto, se a doença inflamatória intestinal (IBD) auto-anticorpos são marcadores da doença futura, como foi sugerido para a doença auto-imune clássica, ainda tem de ser determinado. Se esta hipótese for verdadeira, a alta frequência de ASCA em estudos familiares indicaria que a frequência de membros da família doentes é substancialmente maior do que realmente conhecido.
no estudo israelita,12 dos oito doentes apresentaram um aumento nos títulos de ASCA, enquanto em dois doentes os títulos diminuíram. O aumento de títulos foi interpretado como crescendo autoimunidade por Israeli et al, embora este achado deva ser interpretado cuidadosamente considerando o pequeno número de pacientes disponíveis.Além disso, os títulos de anticorpos na DBC são geralmente estáveis, em contraste com várias outras doenças auto-imunes em que existe uma correlação entre a actividade clínica e os níveis de título. Portanto, é questionável se a doença IBD e outras doenças auto-imunes clássicas podem ser comparadas.
o evento inicial que levou ao IBD ainda não é claro, mas de grande interesse. Verificou-se que a positividade da ASCA está associada a uma deficiência na lectina de ligação de mannan, um componente do sistema imunitário inato.15 a teoria de que o incidente inicial que levou ao IBD é uma infecção em pacientes com um defeito em seu sistema imunológico inato ainda é especulação. Os dados de Israel et al podem ser interpretados de duas maneiras: ou as reações autoimunes precedem a doença ou uma doença subclínica latente é seguida pela geração de anticorpos como um epifenomenon. Qual veio primeiro, a galinha ou o ovo?Aproximadamente sete décadas após a primeira descrição do CD, nosso conhecimento sobre esta doença ainda é limitado. Acima de tudo, não sabemos o número de casos não diagnosticados, se há pacientes assintomáticos, ou se existe uma forma subclínica de CD, como é o caso de indivíduos que são positivos RNA vírus da hepatite C, mas têm transaminases normais. Dez a vinte anos desde a descrição de ASCA E pANCA, o artigo de Israel e colegas (12) mostra que a ASCA E a pANCA precedem o diagnóstico clínico da IBD. Este estudo deve incentivar o mundo científico a realizar grandes estudos onde os anticorpos positivos e negativos membros saudáveis da família são seguidos ao longo de um longo período de tempo. Isto ajudará a determinar se o CD se desenvolve mais frequentemente em pessoas com anticorpos positivos em comparação com aqueles que são negativos em anticorpos. Além disso, a observação clínica regular e precisa pode detectar doença subclínica em doentes positivos e negativos em anticorpos.