스트레스 궤양 예방:남용 및 오용의 결과

미국 제약. 2011;36(10):73-76.

미국의 병원에 입원한 거의 모든 환자가 양성자 펌프 억제제 또는 히스타민 -2 길항제를 스트레스 궤양 예방제로 처방하는 것처럼 보인다. 스트레스 궤양은 심각한 질병이나 심한 부상을 가진 환자에서 발생할 수있는 위 점막 침식입니다. 전두엽 또는 십이지장에서 발생하는 경향이있는 소화성 궤양과 달리 스트레스 관련 점막 손상은 일반적으로 위의 산 생성 부위(즉,코퍼스 및 안저)에서 발생합니다.1 스트레스 궤양은 소화성 궤양과 달리 위장 출혈을 일으키는 경향이 있으며 복통과 관련이 없습니다. 긴장 관련된 점막 상해의 점막 변화는 주로 출혈로 이끌어 내지 않으며 그러나 출혈을 일으키는 원인이 되는 더 깊은 궤양으로 발전할 수 있는 작은 침식을 포함합니다.

산 과분비를 포함한 여러 요인이 스트레스 궤양 형성에 기여합니다.; 점액 및 중탄산염 분비물과 같은 정상적인 보호 메커니즘의 변경;아라키돈 산 대사 산물,사이토 카인 및 산소 자유 라디칼과 같은 매개체의 방출;위장관 시스템에 대한 허혈.2 이러한 침식은 빠르게 발생할 수 있습니다(24 시간 입원)또는 발전하는 데 더 오래 걸릴 수 있습니다(>10-14 일).2 스트레스 궤양 및 관련 출혈은 중환자에게 심각한 이환율과 사망률을 유발합니다. 한 연구는 위장관 출혈이있는 중환자 환자의 사망률이 46%에 비해 출혈이없는 환자의 사망률이 21%라고보고했습니다(피<.001).3 다른 연구는이 높은 사망률을 확인했습니다.4,5

대규모 연구에 따르면 스트레스 관련 위장관 출혈의 가장 강력한 위험 요소는 장기간의 기계 환기 및 응고 병증입니다.4 기계 환기 및 중환자 실 체류 기간의 일 수가 증가함에 따라 위험이 증가합니다.6 다른 위험 요인으로는 최근의 주요 수술,주요 외상,심한 화상,두부 외상,입원시 간 또는 신장 질환,패혈증 및 저혈압이 있습니다.1 표 1 은 위험 요소의 전체 목록을 제공합니다.

예방 요법

명백한 및 임상 적으로 중요한 스트레스 관련 점막 출혈의 위험을 줄이는 데 매우 효과적인 것으로 입증되었지만 예방 요법만으로는 전체 사망률을 감소시키지 않습니다.7 여전히 중환자실 또는 수소의 처방은 문헌 및 중환자실 인구에 대한 지침에 의해 뒷받침됩니다. 최근 몇 년 동안,비 중환자 실 환자에서 한모금의 사용-종종 표시-증가 했다. 여러 연구에서 산 억제 약물의 과용이 입증되었습니다.; 입원한 환자의 71%가 자가면역결핍바이러스를 처방받으며,많은 사람들이 이러한 약제와 함께 잘못 퇴원합니다.8 많은 환자들이 지역 사회에서 부적절하게 처방되고,입원 중에 이러한 약물을 중단하는 일은 거의 없습니다. 또한,위식도 역류 질환(위식도 역류)증상을 치료하기 위해 매일 2 회 투약하는 환자는 증상이 없으면 종종 단일 일일 투여 요법으로 축소되지 않습니다.9

자가면역결핍바이러스의 남용 및 오용은 환자의 해를 초래하고 의료 시스템에 대한 비용을 증가시킬 수 있다. 중환자 실에서 임상 적으로 유의 한 위장관 출혈의 단일 에피소드를 예방하기 위해 치료에 필요한 수는 900 개를 초과합니다.9 학술 병원의 회고전 코호트 연구에서 비 중환자 실 환경에서 입원 환자 비용은 연간 44,000 달러 였고 외래 환자 약국 비용은 약품이 퇴원 후 계속되었을 때 거의 68,000 달러 였는데,이는 거의$112,000 의 연간 예상 지출에 대한 것입니다.10 이것은 쉽게 예방할 수있었습니다.

이러한 통계에 비추어 볼 때,섭은 계속 과다처방되고 있다. 횡단면 웹 기반 설문 조사 평가 의사의 지식,신념,그리고 비 중환자 실 환자에서 한모금의 처방에 관한 행동,위장관 출혈과 한모금을 처방 하지의 법적 영향에 대 한 두려움 높은 처방 수준,한모금 표시 및 부작용에 대 한 우려의 지식 낮은 처방 동작과 관련 된 반면 연관 되었다.11 의사의 절반 미만이 피피피 치료의 단일 부작용을 확인할 수 있습니다.11 많은 개업자는 이 약을 무해한 것으로 봅니다,그러나 연구는 클로스트리듐 디피실루 감염의 더 중대한 가능성 및 증가된 재발 비율과 강하게 연관된다는 것을 건의했습니다.12,13 이 치료와 관련되었던 다른 수시로 간과한 위험은 저 마그네슘 혈증을 포함합니다;비타민 비 12 부족;지역 사회 취득된 폐염(모자)와 병원 취득된 폐염(우연)를 포함하여 위 호흡 감염;엉덩이,등뼈 및 손목의 분쇄;그리고 산도 의존하는 약물의 바꾸인 흡수.

치료의 위험

: 에 의해 생성 된 독소 씨 디피 실레,혐기성,포자 형성,그람 양성균은 최근 몇 년 동안 발병률,중증도 및 사망률이 증가한 입원 환자의 설사 및 대장염의 주요 원인입니다. 미국에서 매년 약 3 백만 건의 사례가 발생하며 건강 관리 비용은 연간 11 억 달러를 초과합니다.14,15 디피 실레 유발 위 막성 대장염은 사망률이 6%~30%입니다.항생제 관련 설사의 모든 사례의 20%~30%,항생제 관련 대장염 사례의 50%~75%,입원 환자의 항생제 관련 위 막성 대장염 사례의 90%이상에 연루되어 있습니다.17

항생제 처방에 대한 더 나은 통제와 병원 위생 개선에도 불구하고,전이성 간질환의 건수는 계속 증가하고 있다.18 개선 된 진단,고 독성 균주 및 고령화가 이에 기여했을 수 있지만 이러한 요인들이 최근 증가의 정도를 완전히 설명하지는 못합니다.65 세 이상의 연령,현재 및 재발 입원,최근 위장관 수술,면역 억제,이전 만성 폐쇄성 폐질환,요양원 또는 장기 요양 시설에 거주,항생제 사용. 항생제 사용은 가장 큰 위험 요소에 대한 개발의 CDI,하지만 그것은 종종 피할 수 없는 환자에서 감염. 보다 적게 일반 적이고 그러나 수정할 수 있는 위험 요소는 이 약이 지시되지 않는 입원하게 된 환자에 있는 자가면역결핍바이러스의 사용입니다.

위산은 섭취 된 병원체에 대한 비특이적 보호 메커니즘입니다. 위는 유일하게 위 산성도를 취급하기 위하여 갖춰지는 헬리코박터 파일로리를 제외하고 박테리아의 일반적으로 자유롭습니다.디피실은 섭취에 의해 전달되며,상대적으로 산성 안정한 포자는 소장과 결장에서 발아합니다. 그러나,그들은 위장 복용 환자의 위 내용물에서 가능한 남아 발견 되었습니다. 동물 모델 연구에 따르면 디피 실리 포자는 섭취 후 1 시간 이내에 식물 세포로 변형됩니다. 산도가 더 높거나 더 느린 위 이동 시간의 경우에 경우에 이 전이가 위에서 일어날 수 있다 그럴듯합니다.

몇몇 연구들은 수소침투물질 사용과 수소침투물질 사이의 연관성을 발견했다. 최근 회고전 코호트 연구에 따르면 노출되지 않은 환자(25.2%대 18.5%)보다 재발하는 전이성 간질환에 노출 된 환자에서 재발하는 전이성 간질환이 더 흔했으며 전이성 간질환 치료 중 전이성 간질환 사용이 재발 위험이 42%증가한 것으로 나타났습니다.80 세 이상의 노출 된 환자 12 명이 위험이 가장 높았습니다.12 최근 5 년 동안 제 3 차 의료센터의 환자 퇴원 데이터를 분석한 결과,원내대생형성감염증의 위험은 산 억제 수준과 양의 상관관계가 있으며,매일 1 회 이상 피피대생형성감염증 치료를 받는 환자에서 가장 높아,원내대생형성감염증의 위험에 대한 용량-반응 효과를 시사한다.13

폐염: 조사의 결과가 일관되지 않았더라도,몇몇 학문은 호흡기 감염의 사용과 증가한 리스크 및 모자 사이 협회를 찾아냈습니다. 최근 체계적인 검토와 메타 분석 결과,인산염과 수소의 사용은 캡과 우연의 위험이 더 크다는 것이 밝혀졌으며,이는 인산염으로 치료받은 입원 환자 200 명당 폐렴 1 건이 발생한다고 추정했다.20 입원 환자의 40%에서 70%가 자간전증을 받는다는 것을 고려할 때,우연의 이환율과 사망률의 크기를 충분히 이해할 수 있습니다. 사용 첫 주에 폐렴과 관련된 폐렴의 위험이 가장 큰 증가가 관찰되었습니다.20

장 감염과 마찬가지로 위산 분비를 억제하여 폐렴의 위험을 증가시켜 세균의 과증식 및 식민지화를 가능하게하는 것으로 생각됩니다. 박테리아는 포부에 의해 폐에 그 때 전좌될 수 있습니다.20 기계적으로 환기 된 환자에서 그람 음성 유기체를 이용한 구강 인두 식민지화는 위 식민지로 이어질 수 있습니다.19 또 다른 이론은 수소 칼륨 아데노신 트리 포스 파타 아제가 위의 정수리 세포뿐만 아니라 호흡기에도 존재한다는 것입니다.이 효소를 억제하면 호흡기의 박테리아 성장을 촉진하여 폐렴의 위험을 증가시킬 수 있습니다.20 마지막으로,시험관 내 연구는 호중구의 기능과 자연 살인 세포의 활동을 손상시킬 수 있음을 보여주었습니다.20

65 세 이상의 환자는 급성 호흡기 바이러스 성 폐렴으로 인한 폐렴 위험이 증가합니다. 5%까지 이 약물을 정기적으로 가지고 가고,입원한 초로 환자의 높은 백분율은 한모금을 받습니다.21 또한,많은 피피피 및 수소는 처방을 요구하지 않으므로,종종 의학적 감독 없이 오랜 기간 동안 증가 및 모니터링되지 않은 사용을 초래한다.21

기타 위험:기타 장 감염(특히 살모넬라 균 및 캄 필로 박터 종)은 다음과 관련이 있습니다. 캄 필로 박터와 살모넬라 균은 모두 산에 민감한 미생물입니다. 기생충 감염은 산 억제,특히 람블 편모충 증 및 스트롱 실로이드 증과 관련이 있습니다.22 앞서 언급 한 바와 같이,위산은 섭취 한 유기체의 살해에 중요하지만,상승 된 위 산도는 위 배출 지연,박테리아 전좌 증가,위 점액 점도 감소 및 정상적인 미생물 군집의 변화와 같은 위장관 숙주 방어에 다른 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다.23

약물 상호 작용은 산 억제에 대한 또 다른 관심사입니다. 또한,디곡신,니페디핀,인디 나비 르,미다 졸람,디다 노신,알렌드로네이트,메타돈,아스피린)은 흡수 속도가 증가 할 수 있습니다.9,24 마찬가지로,몇몇 약물은 흡수율(즉,케토코나졸,세프 포독 심,디피 리다 몰,아타 자나 비르,이트라코나졸)을 감소시켰다.24 피피피스와 다른 약물 사이에는 많은 사이프러스 450 관련 상호 작용이 있습니다. 클로피도그렐 사이 잠재적인 상호 작용은 가능한 심각한 역효과 때문에 주의를 모았습니다. 2009 년 11 월 식약청 안전 경고는 클로피도그렐과 함께 오메프라졸 또는에 소메 프라 졸의 사용을 피하는 것이 좋습니다.22 데이터가 부족하기 때문에 식약청은 다른 식약처와 관련하여 구체적인 권고를 하지 않았다.22

입원이 필요한 생명을 위협하는 증상을 보이는 저 마그네슘 혈증 및 후속 저칼륨 혈증 및 저 칼슘 혈증 환자의 여러 사례가보고되었습니다. 이러한 사례의 대부분은 장기 피피파이 사용과 관련이 있습니다. 이 부작용의 메커니즘은 알려져 있지 않습니다. 피피 유발 성 저 마그네슘 혈증 환자에서 명백한 마그네슘 흡수 장애 또는 신장 마그네슘 낭비가 발생하지 않았습니다.22 저 마그네슘 혈증은 드물지만 생명을 위협하기 때문에 공급자는 설명 할 수없는 저 마그네슘 혈증,저칼륨 혈증 또는 저 칼슘 혈증을주의 깊게 관찰 할 것을 권장합니다.22

12 개월 이상 피피피스의 사용은 특히 노인 환자에서 비타민 비 12 결핍과 관련이 있다.9 위 산성도 및 펩신은 그것의 단백질 바운딩 국가에서 섭취한 비타민의 방출을 가능하게 합니다; 따라서 위산의 감소는 흡수 장애 및 비타민 결핍으로 이어질 수 있습니다.22 연구 결과는 일관성이 없었으며,비타민 섭취와 비타민 흡수 장애 및 후속 결핍 사이의 연관성을 정의하기 위해서는 더 큰 연구가 필요합니다. 식이 철분의 흡수가 좋지 않은 것도 피피 치료법과 관련이 있지만 현재 데이터는 약합니다. 위산은 제 2 철을 더 용해되는 철 형태로 환원시킴으로써 비 헴 철의 흡수를 촉진하고 또한 섭취 한 음식에서 철-염 해리를 향상시킵니다.22 여러 사례 보고서가 존재하지만,이 분야에서 전향 적 연구는 수행되지 않았다.

장기 피피피 사용은 골절 발생률 증가와 관련이 있다. 가능한 메커니즘에는 알칼리성 위 환경에서 칼슘의 흡수 감소 및 파골 세포 활동 감소로 인한 뼈 리모델링 손상이 포함되어있어 미세 균열 수리가 억제됩니다.22 다시 한 번,연구는 일관성이 없지만,기존의 증거는 고관절,손목 및 척추 골절의 위험 증가 가능성에 대한 새로운 안전 정보를 포함하도록 2010 년 5 월에 식약청에서 피피 피 라벨링을 수정하도록 유도하기에 충분했습니다.22 골절의 위험은 골다공증 환자 또는 스테로이드 사용과 같은 골절의 다른 위험 인자에서 임상 적으로 더 중요 할 수 있습니다. 의사는 취약한 환자에서 피피피 사용의 위험과 이점을 평가하도록 권장됩니다. 칼슘 보충제가 피피피 사용자에게 처방되는 경우,탄산염이 아닌 구연산염과 같은 용해성 형태여야 합니다.22

적절한 사용

미국 보건 시스템 약사 협회는 가장 포괄적 인 증거 기반 지침 중 하나를 개발했습니다. 현재 치료 지침서는 이 쓰기에 갱신과 더불어 1999 년에,진행 중 간행되었습니다.25 한모금은 비 중환자실 환자를 위해 추천되지 않습니다; 예방은 48 시간 이상 기계 환기가 필요하거나 입원 전 1 년 이내에 위장관 궤양 또는 출혈 병력이 있거나 응고 병증이있는 중환자 실 환자에게만 권장됩니다. 패혈증,1 주일을 초과하는 중환자 실 체류,6 일 이상 지속되는 신비로운 출혈 및 고용량 코르티코 스테로이드 사용(하이드로 코르티손>250 밀리그램/일 또는 이와 동등한). 또한 글래스고 코마 점수<10(또는 간단한 명령을 준수 할 수 없음),신체 표면적의>35%에 대한 열 손상,간부전 또는 부분 간 절제술,다발성 외상,이식 또는 척수 손상과 같은 특수 중환자 실 인구에게 권장됩니다.2 권장 사항은 표 2 에 요약되어 있습니다.

결론:약사의 역할

비 중환자 실 환자에서 자 궁 증의 사용을 억제 하기 위해 임상의에 의해 노력 중요 한 환자 병 적 상태를 방지 하 고 병원 비용 및 전반적인 의료 시스템에 비용을 줄일 수 있습니다. 입원환자 환경에서 이러한 약물을 사용하기 전에 자가면역결핍바이러스의 위험과 이점을 주의 깊게 평가하는 것이 중요합니다. 노인,만성 폐 질환이있는 환자 및 면역 억제제를 복용하는 환자와 같이 이미 폐렴 위험이있는 환자에게 특별한 고려가 주어져야합니다. 입원 환자의 산 억제 요법을 비판적으로 평가하고 가능한 한 치료를 중단하기 위해 모든 노력을 기울여야합니다. 한모금이 지시될 때,환자는 가능한 가장 낮은 복용량을 받아야 합니다.

약사는 이러한 약물을 부적절하게 처방받은 환자를 확인함으로써 자가면역결핍증의 사용을 막는 데 도움을 줄 수 있으며,이는 어떤 환자가 자가면역결핍증을 받아야 하는지에 대한 의사를 교육하는 데 도움이 될 수 있다. 출력 약물 가공에서 포함된 약사는 환자가 적합한 표시 없이 산 억제 치료에 집으로 보내지지 않다는 것을 보증하는 것을 도울 수 있습니다. 불행히도 입원 환자의 스트레스 궤양을 예방하기 위해 취한 조치는 새로운 문제를 야기했으며 건강 관리 팀을 함께 협력하여 기관에서 지침 권장 사항을 시행하여 불필요한 이환율을 예방할 수 있습니다.

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